磁波刀术前评估在治疗子宫肌瘤及腺肌症中的应用价值

王 萍，黄玉罡，钟 波，周智洋（通讯作者）

（前海人寿广州总医院影像科 广东 广州 511330）

随着医学水平的高度发展，磁共振成像分辨率越来越高，其能对人体软组织病行准确定位，对子宫肌瘤、盆腔内肿块、卵巢、肿瘤等疾病进行定性判断。磁共振成像诊断是确定患者子宫肌瘤类型及疾病进展的有效诊断措施，能够为手术治疗提供有效的参考信息[1]，已成为子宫疾病诊断和鉴别诊断的重要手段之一[2]。子宫肌瘤是育龄期女性最常见的妇科良性肿瘤，至少25%～40%女性患有子宫肌瘤，约25%患者会出现较明显的影响生活的症状[3-4]。磁波刀即磁共振引导下聚焦超声（MRguided focused ultrasound, MRgFUS）治疗子宫肌瘤及腺肌症的安全性和有效性已经得到临床证实，其是在保留子宫的前提下，进行的一种无创而又有效治疗的新手段。MRgFUS并不适合所有子宫肌瘤患者[5-6]，因此术前对患者行磁共振检查，对检查结果做出评估，筛查出适应证患者，可为磁波刀治疗的安全性和有效性提供可靠的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年7月—2021年4月在我院行磁波刀术前检查的42例子宫肌瘤及腺肌症患者，年龄28～59岁，平均年龄38岁，所有患者术前1周行磁共振平扫+增强检查，有宫内节育环的患者在检查前去除，如果不能除去超声波能量束通路上的重要结构[例如瘢痕、皮肤皱褶或畸形、肠道、耻骨、宫内节育器（IUD）、手术夹或任何硬质植入器械]，则不能进行磁波刀手术，另外盆腔金属避孕环还有脱落或穿透子宫的风险，同时会给图像造成伪影，给诊断带来困难。为了保障术前评估和术中治疗子宫位置的一致性，检查前患者需排空膀胱[6]，因为膀胱尿液会挤压子宫，不能准确定位病灶；另外，在行磁波刀治疗时，膀胱尿液会增加治疗距离，加剧能量衰减，阻挡能量传递，还会引起超声波聚焦不准，从而影响精准治疗。

1.2 方法

使用GE Discovery MR 750w 3.0T机型及相控阵体线圈。将线圈置于扫描床中心，患者取俯卧位，身体正中长轴与扫面床中线重合，耻骨联合上缘置于线圈中心，头部置于特制软枕中，塞好耳塞，戴好耳罩，双手放在头部两侧，所有患者行横、冠、矢三个方位数据采集，所有方位均不打角度，采集的所有图像由磁波刀治疗医师做术前评估。序列参数见表1。

表1 磁波刀术前评估MI扫描序列

2 结果

42名术前评估的患者中2名患者DWI呈高信号，ADC呈低信号，不排除恶性病变，20例为相对禁忌证，1例患者皮下脂肪太厚，选择磁波刀治疗需慎重。5例患者子宫肌瘤T2WI表现高信号，T2WI高信号往往表示肌瘤的血供丰富，可通过增强扫描确认。在磁波刀治疗前需先用药物辅助治疗，复查子宫肌瘤信号减弱后再行磁波刀治疗。32例可行磁波刀治疗的患者中，24例子宫肌瘤，6例子宫腺肌症，2例多发子宫肌瘤合并腺肌症。26例患者术前需直肠打胶，7例患者需用疤痕贴，18例患者病灶前方有肠管阻挡，需用0.9%氯化钠溶液充盈膀胱，其中4例患者术中病灶前方肠道调整不开，没有治疗通道，取消治疗，9例患者需做直肠打胶和膀胱充盈双重准备，5例患者不需直肠打胶和充盈膀胱，28例患者对治疗效果满意。

3 讨论

2000年以来，大量研究对磁波刀用于子宫肌瘤治疗的安全性及有效性进行了论证[3]，磁共振扫描对子宫肌瘤和腺肌症提示有恶变倾向，或恶性潜能未定，是磁波刀治疗的绝对禁忌证。DWI对区分良恶性组织具有重要参考价值[7-8]；肌瘤位置深度超过14 cm，阻挡聚焦超声的能量送达病灶部位，ExAblate系统能够在与皮肤垂直距离最远14cm以内产生聚焦束[3]；T2WI高信号往往表示肌瘤的血供丰富，血供丰富的肌瘤因血流能够把热量带离治疗区域导致瘤体无法达到消融温度；T2WI呈高信号，但呈现延迟强化，或者强化程度低于子宫肌层，此类患者MRgFUS治疗效果较好[9-10]。肌瘤位置较深的患者，需直肠打胶，将子宫和肌瘤推向前方以缩短路径，保证升温效果，同时又保护骶丛神经。骨组织比软组织更易吸收超声波能量，靠近加热骨表面的神经会因高温刺激产生疼痛甚至坏死[11]。病灶前方有肠管阻挡的患者，需用0.9%氯化钠溶液充盈膀胱，调整治疗通路前方的肠管，肠道气体可反射超声波能量影响治疗，可调整能量束的入射角度规避肠管，也可使用推移肠管的方法，如膀胱内注入0.9%氯化钠溶液或肠内注胶。有些患者肠管调整开，超声能量束没有入射路径，治疗无法进行。子宫腺肌症患者的治疗时间相对较长，子宫肌瘤较大，合并腺肌症患者需分次治疗；相对禁忌证患者，治疗效果较差。

综上所述，磁共振扫描有着多方位、多序列、高分辨成像的特征，增强扫描又能确认子宫肌瘤血供是否丰富，磁波刀术前评估能对子宫病变进行定性和定位，能明确病灶与周围组织的关系，做术前筛查，可对磁波刀治疗子宫肌瘤及腺肌症的可行性、安全性和有效性做出明确的预判。