桡动脉置管术方法和并发症的研究进展

刘丽佳 周清河

有创动脉血压监测是将动脉导管置入动脉内，通过与换能器相连直接测量动脉内血压的方法，具有即时、准确等优点，也便于取血进行动脉血气分析等检测，因此在急危重症监护、手术麻醉中得到广泛应用。有创动脉压能即时反馈患者血流动力学变化，使医生能更加及时调控血压，避免或减少血流动力学波动导致的严重并发症，为患者健康保驾护航。因此有创动脉压监测作为一项基本技术，在疑难手术和急危重症患者手术的麻醉监护中不可或缺。桡动脉具有位置表浅且固定、方便操作等优点，使其成为最常穿刺置管的动脉。本文就桡动脉置管术方法和并发症的研究进展作一综述。

1 穿刺方法

桡动脉穿刺方法多样，有盲穿法，也有借助超声、近红外激光等技术辅助穿刺方法。

1.1 盲穿法 即不借助可视化工具，只通过触摸动脉搏动确定动脉大致位置和走形来完成穿刺。一般穿刺点取腕横纹上方桡骨茎突旁，此处动脉搏动最明显，且常较平直，便于置管。腕部背伸可使桡动脉更加平直，以背伸45°左右为宜，角度不宜过大，因过度背伸会减小桡动脉内径，增大穿刺难度。由于穿刺针针芯前端往往略长于套管尖端，当管芯内见回血时，仅代表针芯尖端在血管腔内，而无法确定套管尖端是否在血管腔内。具体穿刺方法可分为两类：直入法和穿透法。直入法：选择合适的进针角度穿刺，当穿刺针管芯内见回血后尽可能减小进针角度，继续缓慢进针1～2 mm使套管的锥形头端完全进入血管腔内，仍有回血时将套管缓慢推入至动脉内，拔除针芯，完成置管。穿透法：选择合适的进针角度穿刺，当穿刺针管芯内见回血时继续进针至无回血，此时代表针尖已穿透血管后壁，然后缓慢回退穿刺针，至重新出现回血时，尽可能减小穿刺角度，将套管缓慢推入至动脉内，拔除针芯，完成置管。两者最主要区别是直入法的穿刺针不突破血管后壁，而穿透法的穿刺针则刺破两侧血管壁，但是临床上发现穿透法和直入法一样安全。

盲穿法作为最传统的穿刺方法沿用至今，首次成功率可达56.4%～74.3%[1-2]。影响盲穿法穿刺成功率的因素有许多，Nakayama等[3]认为麻醉医师经验、患者脉压、皮下桡动脉深度和慢性高血压是用触摸确定桡动脉中心准确性的独立预测因素，这与实际临床操作中情况相符。

在临床上，上肢静脉穿刺时往往会使用到压脉带，减少静脉回流使静脉充盈便于穿刺。柴茂等[2]效仿该方法使用压脉带阻断桡动脉远心端血流进行桡动脉穿刺，发现该方法可提高首次和总体的穿刺成功率，减少总穿刺次数，缩短穿刺时间。但阻断远端桡动脉血流需要比阻断静脉更大的压力，严重影响患者舒适度，且使用压脉带时仍需要进行触诊，或许对穿刺过程造成影响，也影响无菌操作，倘若使用无菌压脉带，又会增加医疗成本，造成资源浪费，不适合常规使用。

1.2 超声引导 即借助超声可视化穿刺部位来完成穿刺。

1.2.1 纵轴平面内（long-axis in-plane,LA-IP）和短轴平面外（short-axis out-of-plane,SA-OOP）技术 LA-IP法使用超声获取动脉纵轴显影，应当选取经血管中心的最大切面，穿刺针在超声显影图像平面进针，可显示完整的皮下穿刺针入路（见图1），但要准确地在超声成像平面内进针有很大难度；而SA-OOP则采集动脉横切面图像，穿刺针在平面外进针，进针后在图像上只显示为一“点”（见图2），通过调整穿刺针使“点”出现在动脉管腔内则表示显影平面的针芯在动脉内，但不代表针尖和其他平面的针芯在血管腔内。两种方法在临床中都得到广泛应用。Sethi等[4]认为两者穿刺所需时间和成功率无差异，而Berk等[5]认为LA-IP能节约穿刺时间，提高首次尝试成功率。Quan等[6]在传统短轴平面外技术基础上创新改良，在探头中线安装了一根辅助显影线，提高了穿刺针与动脉之间的定位准确性，认为改良的SA-OOP技术比LA-IP有更高的首次穿刺成功率。李秀燕等[7]对休克患者进行桡动脉置管时先应用SA-OOP定位再应用LA-IP引导，将两者优势结合，可进一步提高穿刺成功率。不同研究对两者的优劣持不同观点，可能与操作者对各种方法的熟练程度存在差异有很大关系。

图1 纵轴平面内（LA-IP）技术超声图像（箭头所示为穿刺针；RA：桡动脉；RB：桡骨）

图2 短轴平面外（SA-OOP）技术超声图像（箭头所示为穿刺针；RA：桡动脉；RB：桡骨）

1.2.2 显影线辅助定位技术 在线阵探头上安装两根辅助定位线，可在超声显像上产生两条并行声影[8]。安置探头使桡动脉于两条声影之间显影，于两条定位线之间进针穿刺，可实现桡动脉准确定位。该方法可提高穿刺点的准确性，避免穿刺点与实际动脉位置偏差过大而置管失败的情况发生，提高穿刺成功率。该方法也同样适用于幼儿[8]。

显影线辅助定位技术解决的核心问题是减小实际解剖位置在超声图像上的定位偏差，在探头上安装辅助线操作耗时费力，或许可改进超声装置，直接在探头内安装可显影部件，也可在探头上做标记线，通过内部软件处理在图像上显示标记线位置，可达到相同目的。

1.2.3 动态针尖定位（dynamicneedletippositioning,DNTP）技术 使用超声获取桡动脉的短轴平面外视图，穿刺皮肤并进针，直至在超声图像上看到高回声针尖。然后将超声探头沿手臂近心端移动几毫米，针尖从超声图像中消失后，将穿刺针向前推进，直到针尖再次显影。重复几次上述步骤后针尖在桡动脉腔内显示。减小角度进针，继续重复上述步骤，使针尖始终保持在桡动脉管腔中心，适时退出针芯。整个过程中若针尖位置不当，可适当回退穿刺针后调节进针角度。DNTP的优点是穿刺针针尖在超声实时追踪下顺序推进，有助于确认在推进套管之前针尖和套管前端始终完全位于血管腔内，可很大程度避免临床中桡动脉置管时常出现的可见回血而置管困难的情况。

Kiberenge等[9]比较了DNTP和触诊法进行桡动脉置管，发现经验不同的操作者使用DNTP均能提高桡动脉置管术首次成功率和总体成功率。Nam等[10]发现DNTP可提高桡动脉置管成功率，提高穿刺速度，并减少血管痉挛的发生。甚至有研究倾向于将超声引导的DNTP技术作为首选，而不仅仅作为穿刺失败后的补救措施[11]。

有少量文献研究了DNTP在新生儿、幼儿桡动脉穿刺的优势。Liu等[12]通过对比盲穿法，发现DNTP能提高首次置管成功率和总体成功率，并减少局部血肿的发生率。Takeshita等[13]研究3岁以下、皮下深度＞4 mm的小儿桡动脉置管，认为与传统SA-OOP技术相比，DNTP能提高穿刺成功率。

Zhang等[14]分析了7篇关于小儿桡动脉置管的文献，认为超声引导技术的应用可提高小儿桡动脉置管成功率，并减少血肿的发生。Oh等[15]前瞻性地评估了超声引导下2岁以下小儿桡动脉穿刺困难的因素，发现当桡动脉横截面积＜1 mm2、存在异常的桡动脉分支时，超声引导下桡动脉置管难度大大增加。

Bhattacharjee等[16]分析了10项研究的1 895例患者资料，发现与盲穿法相比，超声引导桡动脉置管可提高首次成功率，但不能提高总成功率。付茂亮等[17]通过对比超声引导与盲穿法发现，超声引导可提高首次成功率，减少反复穿刺从而减少皮下血肿、出血等并发症。

总之，超声技术辅助下的桡动脉置管术首次成功率可达71.4%～94.3%[1-10]，高于盲穿法，值得推广，但穿刺者、穿刺针、患者等各方面相关因素会影响穿刺成功率。

1.3 近红外激光可视技术 Osuda等[18]使用一种新开发的Mill SussTM设备利用近红外激光可视化桡动脉和浅静脉进行桡动脉置管，并与LA-IP技术比较，认为新技术可缩短单次置管时间，但两者总成功率、首次成功率、穿刺次数差异均无统计学意义。该设备原理是利用近红外激光具有生物组织高透过率的特点来获取桡动脉和穿刺针的图像，但由于其获取的是一个透视图像，因而无法判断桡动脉的深度，可能无法提供穿刺进针的正确方向，目前在临床上未获得广泛应用。

2 并发症及影响因素

有创操作无法完全避免并发症的发生，桡动脉穿刺置管也不例外，例如动脉闭塞、感染、假性动脉瘤、缺血、神经血管损伤等并发症均有文献报道。

2.1 桡动脉闭塞（radial artery occlusion,RAO） 当发生RAO时，借助超声可发现桡动脉痉挛或血栓形成等致使血流大幅度减小甚至消失。Slogoff等[19]研究发现异常桡动脉血流的发生与插管时间、导管的规格和材料无关，女性、术中应用体外循环是其预测因素，而当桡动脉出现血肿时，发生完全或部分闭塞的可能性增加一倍。

RAO也是桡动脉入路经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention,PCI）的常见并发症，有研究表明发生率在1%～10%[20]。由于PCI导管创伤性更大，其发生率明显大于用于临时有创血压监测的桡动脉置管术。另有研究表明可通过持续压迫同侧尺动脉和在穿刺部位皮下注射硝酸甘油预防RAO的发生[21-22]。可能这对普通的桡动脉置管术也同样有效，有待进一步研究。

2.2 桡动脉假性动脉瘤（radial artery pseudoaneurysm,RAPA） Falk等[23]回顾了6年间在ICU约12 500例留置动脉导管的患者，RAPA发生率约为0.048%，外观上表现为红斑或肿块。RAPA患者的平均年龄、平均导管留置时间和出现并发症前平均住院时间均高出其他患者，并且其中5例患者均有金黄色葡萄球菌感染。统计推断RAPA的危险因素可能包括高龄、较长的留置导管和住院时间以及感染金黄色葡萄球菌。

RAPA发生率在长时间留置动脉导管的患者中已经很低，在临床麻醉中临时留置导管的发生率应当更低。倘若穿刺部位出现红斑、硬节或肿块时，应当考虑RAPA的可能。

2.3 缺血 桡动脉置管术后发生手部缺血及坏死是严重并发症，发生率低。Russell等[24]对ICU中178例危重成年患者的桡动脉置管进行了前瞻性评估，发现手指缺血是最常见的并发症，达3.5%，但均未发生手指坏死。在Scheer等[25]综述中，手部永久性缺血损伤的发生率约0.09%。Tanwar等[26]报道了1例8岁男童拇指和示指发生缺血坏死而被截的案例。但回顾患者先前并无周围血管疾病、血小板增多、动脉损伤、感染等情况，且无多次桡动脉插管、长时间置管，术中血流动力学平稳，未使用血管升压药，有创血压监测时使用肝素生理盐水持续输注。患者不存在以上可能的并发症危险因素，但仍发生严重并发症。

2.4 其他 Nuttall等[27]回顾性研究接受动脉置管的57 787例手术患者，其中21例被诊断为血管并发症或神经损伤，发生率极低，仅为0.034%。感染在长时间留置动脉导管的患者中较少发生，约0.06%[19]，常表现为穿刺点红斑。研究发现女性患者、术前应用氯吡格雷是动脉置管的危险因素，较大管径的动脉导管增加了并发症的可能性[27]。有研究认为周围血管疾病、高龄和导管留置时间长并不会增加并发症发生率[24]，也有研究表明导管大小与血肿的发生无关[19]。

2.5 血流变化 柳婧月等[28]观察了70例受试者的上肢肱动脉、桡动脉和尺动脉血流的多普勒频谱形态，其中呈单向波的桡动脉和尺动脉分别占57%和58%。同时测量了血流的收缩期峰流速（peak systolic velocity,PSV），桡动脉与尺动脉PSV的平均值几乎无差异。

张文娟等[29]选取30例首次置管成功的患者，借助彩色多普勒超声观察其左桡动脉置管前后双侧桡、尺动脉局部血流的变化，结果发现，与穿刺前相比，拔除动脉导管30 min和24 h后双侧尺动脉PSV持续增大，且穿刺侧尺动脉PSV与桡动脉PSV的比值增大，而对照侧的比值则无明显变化。研究者认为桡动脉置管期间桡动脉供血骤减，因此同侧尺动脉代偿性供血增加，表现为PSV增大，且在一段时间内代偿性增大。但研究者未给出对照侧尺动脉PSV也增大的合理解释。

Kim等[30]研究了糖尿病与非糖尿病患者桡动脉置管前后的桡、尺动脉血流参数，发现糖尿病患者的尺动脉对桡动脉供血骤减的代偿能力减弱。

3 小结

由于桡动脉置管术的并发症病例数少，研究发现的危险因素只能被认为是探索性的[27]。并且许多回顾性研究的观察指标常常是明显的并发症，没有观察轻微的并发症状或改变，且会因为无法获取动脉置管次数、导管放置时间等操作时的前瞻性数据而无法全面地分析并发症的危险因素。而部分研究[29-30]在微观角度观察桡动脉置管术的影响——局部血流变化，但并未探究其影响因素。

结合前述研究发现与不足，笔者认为或许可以利用超声影像从微观角度探究桡动脉置管术的危险因素，结果或许能更好的指导临床。