改良锁孔入路与常规骨瓣入路在三叉神经痛微血管减压术中的应用效果比较

罗 杰 周 帆 黄云峰 袁金刚 陈 风 李 帆

湖北省黄冈市中心医院神经外科，湖北黄冈 438000

三叉神经痛是一种常见于神经外科的疾病，其疼痛的分布部位及特点较为典型，随着年龄增长，此疾病的发生率也逐渐升高[1]。三叉神经痛患者临床症状主要表现为三叉神经支配区的刀割样、电击样剧烈疼痛，可反复发作，随着病情加重，疼痛的频率逐渐加重[2]。目前，微血管减压术（microvascular decom pression，MVD）是治疗三叉神经痛的首选治疗方法，其中经枕下乙状窦后入路枕骨切除是实施MVD 治疗的常规开颅方法，手术步骤相对简单，但由于手术过程中需要较大的骨窗面积，手术结束后患者易发生皮下积液、脑脊液漏等并发症[3]。近些年，经乙状窦后锁孔入路实施开颅手术治疗的方法逐渐被应用于临床，但术中识别关键孔以星点作为参照仍不够精确[4]。本研究对该入路进行改良，同时比较改良锁孔入路与常规骨瓣入路在三叉神经痛MVD 中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析黄冈市中心医院神经外科2017年2月—2019年6月行MVD 治疗的57 例三叉神经痛患者的病历资料，根据手术方法不同分为常规骨瓣入路组（30 例）和改良锁孔入路组（27 例）。常规骨瓣入路组中，男10 例，女20 例；平均年龄（66.5±6.2）岁；平均病程（2.1±0.5）年。改良锁孔入路组中，男8 例，女19 例；平均年龄（67.1±6.9）岁；平均病程（2.2±0.4）年。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：①所有患者经颅脑影像学检查（CT 或MRI）确诊，临床症状均符合原发性三叉神经痛相关诊断标准[5]；②所有患者均符合MVD 治疗适应证；③所有患者年龄均＞18 岁。排除标准：①其他因素所致的三叉神经痛；②合并颅脑良恶性肿瘤或其他疾病的患者；③术后未随访观察或临床资料不全的患者。

1.2 手术方法

1.2.1 常规骨瓣入路组 患者取侧卧位作为手术体位，MVD 采取经枕下乙状窦后入路，作1 个弧形手术切口跨横窦皮肤，逐层切开相应组织后对枕动静脉予以离断处理，仔细剥离骨膜，范围为上方一直到上项线以上，注意要将星点完全暴露清楚，下方则一直要到下项线以下，根据星点的定位情况，在其下方部位予以钻颅手术操作。首先选择铣刀医疗器械将患者的颅骨组织铣开，注意上方需要完全暴露横窦下缘外侧以及乙状窦后缘等，进而形成骨窗，随后仔细将硬脑膜组织剪开。将脑脊液缓慢释放出来后，充分暴露患者的小脑绒球组织及三叉神经，并且彻底松解三叉神经。

1.2.2 改良锁孔入路组 患者取侧卧位作为手术体位，将2 个腹肌沟顶点作为手术中点，前上以及后下等方向均需要延长，长度为5 cm 左右，枕动静脉及骨膜剥离范围同常规骨瓣入路组。选择关键孔进行钻颅手术操作，首先选择铣刀医疗器械将患者的颅骨组织铣开，形成骨窗后仔细将硬脑膜组织剪开，待颅内压力水平下降至理想范围后，平行岩上窦的方向，逐渐向深部位置予以暴露处理；详细观察颅脑内相关的神经及动脉，在显微镜的监控状态下，采取水密方式缝合处理患者的硬脑膜组织；最后将骨瓣组织回纳进入患者骨窗内，缝合皮肤及皮下组织。

1.3 疗效判定标准

根据相关文献标准[6]判断两组患者的临床疗效，具体如下。①治愈：患者颜面部疼痛症状完全消失，无疾病发作的表现；②明显缓解：患者颜面部疼痛症状完全消失，偶有疾病发作的表现，但不需使用药物进行治疗；③部分缓解：患者颜面部疼痛症状有所减轻，但经常有疾病发作的表现，仍需使用药物进行治疗；④无效：患者颜面部疼痛症状未出现明显改善或有加重趋势。治疗总有效率=（治愈+明显缓解）例数/总例数×100%。

1.4 随访及并发症观察

所有患者术后均随访12 个月，详细记录两组患者出现颅内血肿、颅神经麻痹、皮下积液、颅内感染、脑脊液漏、眩晕/听力下降等并发症的发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用频数或百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效的比较

改良锁孔入路组的治疗总有效率（88.89%）高于常规骨瓣入路组（66.67%），差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者疗效的比较[n（%）]

2.2 两组患者并发症总发生率的比较

改良锁孔入路组的颅内血肿、颅神经麻痹、皮下积液、颅内感染、脑脊液漏、眩晕/听力下降等并发症总发生率（14.81%）低于常规骨瓣入路组（36.67%），差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者并发症发生率的比较[n（%）]

3 讨论

三叉神经痛的发病机制主要为三叉神经受到局部血管组织压迫作用后，神经发生脱髓鞘病理改变，相邻神经轴突之间则形成假突触。由于脱髓鞘病变的神经极易出现自发性兴奋现象，进而通过假突触递至相邻的神经轴突，出现交叉兴奋或短路，最终形成神经大发作表现[7]。MVD 是显微镜下外科治疗三叉神经痛的手术方法，其移开压迫三叉神经的血管组织，同时在血管与三叉神经间垫入垫棉，从而明显缓解术后颜面疼痛程度，术中不需离断处理三叉神经，最终确保后者的组织结构完整性和正常生理功能[8]。相关研究认为[9]，MVD 具有疗效显著、疾病复发率低及神经受损较轻等多种优点，但对患者颅骨骨瓣的损伤较重，且术后并发症发生率高，对临床应用造成限制。因此，急需寻找一种合适的手术入路以减轻颅骨损伤及降低术后并发症发生率。

常规骨瓣入路以星点作为切除骨窗的参照定位，其准确性不高，可出现较大的误差，手术过程中极易对横窦及乙状窦等组织造成损伤，出血的风险性较高，且骨瓣组织较大，可发生皮下积液、颅内血肿等多种并发症[10-11]。近些年，对手术过程中的参照定位提出更高的要求[12-13]。本研究中，改良锁孔入路组将关键孔作为切除骨窗的参照定位，使得开颅手术步骤变得比较简便，开关颅及手术操作的暴露时间明显缩短，且出血量较少，术后病情恢复时间快，术后并发症发生率显著性下降。本研究结果显示，改良锁孔入路组的治疗总有效率高于常规骨瓣入路组，且改良锁孔入路组的颅内血肿、颅神经麻痹、皮下积液、颅内感染、脑脊液漏、眩晕/听力下降等术后并发症总发生率低于常规骨瓣入路组（P＜0.05），提示改良锁孔入路组疗效更为显著，且改良锁孔入路可明显减少术后并发症的发生。分析原因，常规骨瓣入路的常见并发症为皮下积液及脑脊液漏，也是导致颅内感染及非感染性头痛的重要原因。改良锁孔入路可纳入骨瓣组织，故有效预防切口漏的发生，而还纳骨瓣组织有助于降低张力性皮下积液发生的风险性[14]。此外，改良锁孔入路还具有以下优点[15-16]。①开关颅操作步骤简便迅速，骨瓣组织缺损的范围相对较小；②术中可细微调控显微镜的监视角度，从而明显减少不必要的颅脑组织损伤；③手术切口位于较为隐蔽的部位，受到年轻女性患者的青睐。

综上所述，三叉神经痛MVD 中采用改良锁孔入路的治疗效果优于常规骨瓣入路，且改良锁孔入路术后的并发症发生率明显低于常规骨瓣入路。本研究还存在一些不足之处，如研究病例数较少，以后还需继续扩大样本量，此外，还需继续观察两组患者术后的远期疗效。