替格瑞洛联合经皮冠状动脉介入术在冠心病合并房颤患者中的应用

陈天海 刘凯东 曾海龙

广东省佛山市禅城区中心医院心血管内科，广东佛山 528000

房颤，也称心房颤动，是临床上常见的心律失常，且随着年龄增大，房颤的发病率不断上升，由于我国人口老龄化严重，我国房颤的发病人数不断上升[1]。相关研究表示[2]，约有1/3 的房颤患者合并冠心病，冠心病是临床上常见的心血管疾病。房颤合并冠心病主要通过皮冠状动脉介入术（PCI）进行治疗，但术后患者仍需服用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝药物，以预防术后支架血栓的生成[3]。随着医疗技术的不断发展，新型口服抗凝药具有不错的抗凝作用及减少出血现象发生等优点，新型口服抗凝药物在抗凝指南中的低位不断上升[4]。替格瑞洛是一种新型的抗血小板聚集药物，可与血小板受体逆向结合，有效的抑制了血小板的聚集、活化，且该药物不受肝脏代谢的影响[5]。本研究将探讨替格瑞洛联合PCI 对冠心病合并房颤患者血浆B 型脑钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP）、超敏C反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）及抗凝效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2020年6月佛山市禅城区中心医院收治的70 例冠心病合并房颤患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组各35 例。对照组中，男19 例，女16 例；平均年龄（62.33±4.62）岁；发病至入院治疗时间1～6 h，平均（3.56±1.35）h；平均射血分数（50.63±5.23）%。观察组中，男20 例，女15 例；平均年龄（62.33±4.88）岁；发病至入院治疗时间2～6 h，平均（3.63±1.40）h；平均射血分数（51.36±4.96）%。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：①患者均符合1979年世界卫生组织制订的冠心病诊断标准[6]，包括稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、心肌梗死和缺血性心肌病；②患者非瓣膜性房颤；③患者住院期间行PCI 术。排除标准：①对抗血小板药和抗凝药物有禁忌者，如血小板减少症、严重出血等；②可逆病因引起的房颤，经治疗未再现者；③行人工瓣膜替换术者；④恶性肿瘤者。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属均知晓本研究情况且签署知情同意书。

1.2 方法

两组患者均行PCI 手术方式治疗，给予1%利多卡因进行局部麻醉后经桡动脉穿刺，置入6Fr 动脉鞘（Terumo 公司）后注入100 μg 硝酸甘油，行冠状动脉造影，确认梗阻血管、血管狭窄情况后，置入前扩球囊，扩张满意后，置入雷帕霉素洗脱支架，待检查冠状动脉畅通后退出导管，对穿刺点进行加压包扎。

对照组患者给予阿司匹林+氯吡格雷治疗，具体如下：术前给予负荷剂量阿司匹林肠溶片（Bayer S.p.A公司，生产批号：BJ53767，规格：100 mg×30 片）300 mg和硫酸氢氯吡格雷（杭州赛诺菲民生制药有限公司，生产批号：AA852，规格：75 mg×7 片）300 mg，术后常规给予阿司匹林100 mg 和氯吡格雷75 mg，每日1 次。

观察组患者给予阿司匹林+替格瑞洛（阿斯利康制药有限公司，生产批号：2007151，规格：90 mg×14片）治疗，术前给予负荷量阿司匹林300 mg 和替格瑞洛180 mg，术后常规给予阿司匹林100 mg，每日1 次，替格瑞洛90 mg，每日2 次。

两组患者均治疗1 个月。

1.3 观察指标及评价标准

于治疗前后，使用自动生化分析仪（AU5800 贝克曼）测定两组患者的hs-CRP、肌酸激酶同工酶（crea tine kinase isoenzyme，CK-MB）、肌红蛋白及BNP 水平，并进行比较； 于治疗前后抽取两组患者的静脉血液5 mL，采用血小板凝集仪比浊法检测患者的最大血小板聚集率（maximum platelet aggregation rate，MPA），应用全自动血细胞分析仪（XE5000 希森美康）检测结果并计算出血小板反应指数（platelet response index，PRI）。观察治疗后6 个月后，两组患者的房颤发作次数、发作持续时间及发作时ST 段压低程度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后血清指标水平的比较

治疗前，两组患者的血清指标水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者治疗后的hs-CRP、CKMB、肌红蛋白、BNP 水平低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，观察组患者的hs-CRP、CKMB、肌红蛋白、BNP 水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组治疗前后hs-CRP、CK-MB、肌红蛋白、BNP 水平的比较（±s）

表1 两组治疗前后hs-CRP、CK-MB、肌红蛋白、BNP 水平的比较（±s）

组别hs-CRP（ng/L）治疗前治疗后CK-MB（U/L）治疗前治疗后肌红蛋白（ng/L）治疗前治疗后BNP（ng/L）治疗前治疗后对照组（n=35）观察组（n=35）t 值P 值12.82±1.86 12.68±1.48 0.348 0.729 9.65±1.96a 6.43±2.01a 6.786 0.000 90.36±6.59 91.26±6.02 0.597 0.553 19.33±3.22a 7.68±2.03a 18.107 0.000 75.65±7.36 74.89±8.03 0.413 0.681 67.52±4.62a 54.33±5.03a 11.426 0.000 196.68±21.33 201.46±20.01 0.967 0.337 62.84±6.22a 26.38±3.41a 30.409 0.000

2.2 两组患者治疗前后MPA 及PRI 水平的比较

治疗前，两组患者的MPA 及PRI 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者治疗后的MPA 水平低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者治疗后的PRI 水平高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，观察组患者的MPA 水平低于对照组，PRI 水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后MPA 及PRI 水平的比较（±s）

表2 两组患者治疗前后MPA 及PRI 水平的比较（±s）

与同组治疗前比较，aP<0.05

组别MPA（%）治疗前治疗后PRI（%）治疗前治疗后对照组（n=35）观察组（n=35）t 值P 值40.33±6.86 41.03±7.03 0.422 0.675 34.66±7.32a 28.95±6.42a 3.470 0.001 0.94±0.12 0.93±0.10 0.379 0.706 0.96±0.06 1.23±0.12a 11.906 0.000

与同组治疗前比较，aP<0.05

2.3 两组患者治疗6 个月后房颤发作情况的比较

治疗6 个月后，观察组患者的房颤发作次数少于对照组，发作持续时间短于对照组，发作时ST 段压低程度低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组患者治疗6 个月后房颤发作情况的比较（±s）

表3 两组患者治疗6 个月后房颤发作情况的比较（±s）

组别房颤发作次数（次/d）发作持续时间（min）发作时ST 段压低程度（mm）对照组（n=35）观察组（n=35）t 值P 值2.41±0.86 1.62±0.35 5.034 0.000 5.21±0.53 3.26±0.44 16.748 0.000 1.96±0.33 1.23±0.13 12.176 0.000

3 讨论

冠心病是临床上常见的心血管疾病，冠状动脉发生粥样硬化，导致冠状动脉血管管腔狭窄或闭塞，进而使得心肌缺氧坏死，同时由于管腔狭窄、闭塞，冠状动脉的血流减少及不稳定的粥样斑块破溃、糜烂、出血，容易出现血小板聚集或血栓形成[7-8]。房颤随着年龄的增加发病率越来越高，我国32.4%房颤合并冠心病的患者中有10%～25%冠心病患者同时伴有房颤，由于冠心病可造成患者血流动力学及血管腔的变化，容易形成冠状动脉血栓，且房颤容易造成心房内出现血栓，所以冠心病合并房颤的患者血栓的生成风险增加，患者出现血管堵塞的风险也相应增加[9-11]。PCI 是治疗冠心病合并房颤的常见手术方式，具有创伤小、治疗效率高及时间短等特点，但PCI 操作过程中会对血管壁造成一定损害，所以术后为预防及减小血栓的形成，抗凝药物的使用是十分重要的。

阿司匹林与氯吡格雷是临床上常见的抗凝药物，常用于PCI 术后作双重抗血小板治疗。但相关研究显示[12]，双重抗血小板治疗与华法林联用会增加患者出血的风险。随着医疗技术不断地发展，新型口服抗凝药物在治疗冠心病合并房颤中具有更好的抗凝效果且安全性更高[13-14]。

本研究结果显示，治疗前，两组患者的血清指标水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者治疗后的hs-CRP、CK-MB、肌红蛋白、BNP 水平低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，观察组患者的hs-CRP、CK-MB、肌红蛋白、BNP 水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示替格瑞洛联合阿司匹林治疗冠心病合并房颤，可有效地改善患者体内血清因子水平，且改善效果要优于阿司匹林联合氯吡格雷。由于心房血栓与冠状动脉血栓的形成机制不同，心房血栓主要是由于纤维蛋白聚集形成的，冠状动脉血栓主要由血小板聚集形成的。本研究结果还显示，治疗前，两组患者的MPA 及PRI 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者治疗后的MPA 水平低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗后的PRI 水平高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，观察组患者的MPA 水平低于对照组，PRI 水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。与梁多才[15]的研究结果一致，提示两种药物对血小板聚集有一定抑制作用，替格瑞洛患者血小板的聚集率低于氯吡格雷，可能原因是氯吡格雷主要是将肝细胞中的色素转化为活性物质，通过不可逆转的方式与血小板上的二磷酸腺苷受体结合，进而降低血小板联放大式的机会，有效的抑制了血小板的凝集；替格瑞洛是一种新型、非前体的抗凝药物，不需要借助肝脏的代谢，可直接与血小板上二磷酸腺苷受体结合，降低血小板的聚集[16]。吴刚等[17]研究结果显示，替格瑞洛联合阿司匹林治疗冠心病患者可有效缓解患者体内的炎症反应，通过抑制血小板的高反应性，改善凝血功能。本研究结果显示，治疗6 个月后，观察组患者的房颤发作次数少于对照组，发作持续时间短于对照组，发作时ST 段压低程度低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。与李万[18]的研究结果一致，分析原因可能是替格瑞洛具有双重抑制作用，抑制红细胞上的再摄取作用，加强腺苷反应起到保护心肌的作用，进而改善房颤的发作情况[19]。

综上所述，替格瑞洛联合PCI 治疗冠心病合并房颤可以有效改善患者血清水平，抗凝效果显著，有助于减少血栓的形成。