抑郁、焦虑情绪对肝癌术后患者认知功能的影响

刘照国 邓慧珍 何小燕

1.广西医科大学第四附属医院肝胆外科，广西柳州 545005；2.广西医科大学第四附属医院临床心理科，广西柳州 545005

肝癌在我国的发病率很高，研究显示有50%的肝癌发生在中国[1-2]，手术治疗仍然是最主要的治疗方式，能够早期手术治疗则预后相对较好。随着对加速康复外科理念的深入认识，患者术后认知功能、情绪状况逐渐受到重视。术后认知功能障碍（post operative cognitive dysfunction，POCD）是指术后患者的认知功能包括记忆力、注意力、定向力和思维能力的损害[3]。研究表明，术后患者认知功能的损害会影响患者的全面康复和生活质量[4-5]。同样，肝癌患者因致死率伤残率高，预后差、费用高等问题容易出现心理障碍，而最常见的以抑郁焦虑情绪为主。2013年的一篇meta 分析显示，在肝癌患者中伴发焦虑的概率为41.81%，合并抑郁情绪的概率为49.34%[6]，甚至有研究显示肝癌患者伴发抑郁情绪的概率高达68.42%[7]。抑郁、焦虑情绪对肝癌患者的生理功能、心理功能、生活质量和治疗依从性等多方面都造成影响[8-9]。抑郁、焦虑情绪以及POCD 在肝癌术后都较常见，但术后抑郁、焦虑情绪与患者术后POCD 的发生是否相关尚无相关研究。因此本研究旨在探讨肝癌患者术后抑郁、焦虑情绪与术后认知功能障碍的关系，以120 例肝癌患者为研究对象，评估其术后的认知功能变化，探讨在肝癌患者中抑郁情绪、焦虑情绪对认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2019年1月在广西医科大学第四附属医院肝胆外科住院手术的120 例肝癌患者为研究对象。其中男81 例，女39 例；年龄34～72岁，平均（51.9±8.5）岁。纳入标准：患者均行肝癌切除术（完整切除病变，切缘阴性）；术前抑郁自评量表（selfrating depression scale，SDS）<53 分，焦虑自评量表（selfrating anxiety scale，SAS）<50 分；小学及以上的文化程度水平；一般认知功能正常；能有效沟通。排除标准：晚期恶病质或多发性肝内转移或远处转移；有明显抑郁、焦虑、精神疾病不能合作者；酒精或药物依赖者。本研究经广西医科大学第四附属医院医学伦理委员会审查通过，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者在术前1 d、术后7 d 进行认知功能及SAS、SDS 评定。

1.2.1 认知功能测定 本研究使用的神经心理评价工具涉及多个领域，包括功能、注意力、信息处理速度、工作学习记忆、语言流畅等。该套工具进行过多次应用，有较理想的效能[10-11]。该套工具能比较完整的测查出认知功能，主要包括①连线测验：是反映信息处理速度的一个指标，用以测试心算速度、注意、认知排序的能力。该测试是一种短时测试，用于测试视觉扫描和视觉运动跟踪的能力。测试要求参与者尽快将随机分布在一张纸上的25 个阿拉伯数字按升序连接起来。以完成时间和连接错误数进行评估，以秒为单位记录总的完成时间。时间越长，处理速度越慢。②符号编码： 该测验是评价大脑信息处理速度的一个指标。测试是在规定的90 s 内尽快将数字填入相应符号下。评价指标和得分：圈出任何不正确的答案。从完成的答案总数中减去错误答案的数量，然后计算正确答案的数量。分数越高，处理速度越快。③霍普金斯词汇学习-修订版：本测试是评估记忆损害的指标，测试词汇学习中即时记忆和延迟记忆的能力。测试包括12个单词（包括3 个给定的类别和每个类别中的4 个单词），分别呈现给受试者3 次。每一次测试量表在展示后被移除，然后立即要求受试者回忆尽可能多的单词，回忆的顺序没有要求。测试没有时间限制。评价指标：记录正确的单词数3 次，计算总分。总分越高，记忆力越好。④简单视觉记忆测试-修订版：该测试也是记忆障碍的一个指标，测试视觉空间中的即时记忆能力、延迟记忆和学习效率。在这个测试中，一个带有6 个几何视觉模式的测试量表被呈现给受试者10 s，然后被移除。要求受试者按正确的顺序在空白纸上画尽可能多的图案，总共3 次。评价指标：计算各测验的粗分及3 个测验的总分。分数越高，记忆力越好。⑤Stroop 颜色词测试：测试向受试者展示三张纸，即单词、颜色和颜色，并要求他们在45 s 内尽可能多地阅读。这个测试是评估信息处理速度的一个指标。评估指标：45 s 内记录正确的读数，分数越高，处理速度越快。⑥连续运行试验：该试验用于评估维护、集中或警觉性。这个测试是计算机化的，它要求当一系列数字在计算机显示器上显示很短时间（依次为2 位、3 位和4 位）时，对其进行监视，当两个相邻刺激相同时，立即单击鼠标左键。评价指标：读取每次试验的D 值和总D 值。D 值越大，警觉性越高。

1.2.2 SDS 测定 是临床上较常见的评估抑郁情绪的量表，评估最近1 周的抑郁情绪，耗时少，易于理解，由20 个项目组成，使用1～4 级评分，分别为没有、有时有、大部分时间有、绝大部分时间有；评判结果为标准分： 当SDS 标准分＞53 分评定为有抑郁情绪，53～62分为轻度抑郁，63～72 分为中度抑郁，72 分以上为重度抑郁[12]。

1.2.3 SAS 测定 是临床上应用广泛的的评估焦虑情绪的量表，评估最近1 周的焦虑情绪，由20 个项目组成，使用1～4 级评分，分别为没有、有时有、大部分时间有、绝大部分时间有；评判结果为标准分：按照中国常模结果，SAS 标准分的分界值为50 分，＞50 分评定为有焦虑情绪，其中50～59 分为轻度焦虑，60～69 分为中度焦虑，69 分以上为重度焦虑[12]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验；抑郁、焦虑情绪与认知功能表现的相关性采用Pearson相关性分析检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料

120 例肝癌患者在评估时脱落6 例，其中1 例手术过程中出现心脏骤停，死亡；5 例在术后出现较为严重的并发症，不能配合认知功能测试，故共有114 例患者完成本研究。

结果显示，46 例患者合并抑郁情绪，术后抑郁情绪发生率为40.35%；36 例合并焦虑情绪，术后焦虑情绪的发生率为31.58%。术后，合并抑郁情绪与非合并抑郁情绪组、合并有焦虑情绪与非合并焦虑情绪组在性别、文化程度、婚姻、家庭居住地方面，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1～2）。

表1 术后合并抑郁情绪组与非合并抑郁情绪组临床资料的比较（例）

表2 术后合并焦虑情绪组与非合并焦虑情绪组临床资料的比较（例）

2.2 术后合并抑郁情绪患者与非合并抑郁情绪患者认知功能的比较

术后合并抑郁情绪组患者的连线测验时间长于非合并抑郁情绪组，而符号编码、霍普金斯词语学习测验、简易视觉记忆测验、色词测验、持续操作测验成绩低于非合并抑郁情绪组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 术后抑郁组与手术后非合并抑郁组认知功能的比较（±s）

表3 术后抑郁组与手术后非合并抑郁组认知功能的比较（±s）

项目连线测验（s）符号编码（个）霍普金斯词语学习测验（个）简易视觉记忆测验（分）色词测验（个）持续操作测验（D 值）合并抑郁情绪组（n=46）非合并抑郁情绪组（n=68）t 值P 值31.25±7.15 28.26±6.25 2.36＜0.05 55.25±11.29 59.93±12.27 2.06＜0.05 21.36±3.09 25.23±4.12 5.42＜0.05 20.68±3.59 27.98±3.32 11.12＜0.05 56.32±8.92 61.82±9.76 3.05＜0.05 1.45±0.45 2.58±0.67 9.78＜0.05

2.3 术后合并焦虑情绪患者与非合并焦虑情绪患者认知功能的比较

术后合并焦虑情绪组患者的连线测验时间长于非合并焦虑情绪组，而符号编码、霍普金斯词语学习测验、简易视觉记忆测验、色词测验、持续操作测验成绩低于非合并焦虑情绪组，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。

表4 术后合并焦虑情绪组与术后非合并焦虑组认知功能的比较

2.4 肝癌患者术后抑郁焦虑情绪与认知功能相关分析

术后患者的抑郁、焦虑情绪与连线测验时间呈正相关，与符号编码、霍普金斯词语学习测验、简易视觉记忆测验、色词测验、持续操作测验成绩呈负相关（P<0.05）（表5）。

表5 抑郁焦虑情绪与认知功能的相关分析

3 讨论

肝癌是全球第五大常见癌症，每年全球发病率约为100 万例，男性发病率较高，男女比例约为4∶1，我国是乙肝大国，肝癌发病率较高[13-14]。随着对肝癌的重视及普查的推广，肝癌的早期发现及可手术切除率显著增高，生存期明显延长。然而肝癌患者面临的是恶性肿瘤的高风险手术治疗、术后的长期随诊治疗、巨大的经济压力等，因此术后抑郁、焦虑情绪是肝癌患者普遍存在的心理问题，严重影响患者的生活质量和长期心理调适，对肿瘤发展以及预后有一定的影响，有研究显示抑郁症是癌症进展和死亡率的预测因素[15-16]。2015年国内的一项大型研究显示接受过手术的肝癌患者发生抑郁症的风险很高，抑郁症发生的风险因素有女性，年龄为40～59 岁，年龄为60～79 岁，转移，并感染丙型肝炎病毒[17]。近期的一项研究显示未进行干预的肝癌术后患者焦虑检出率为38.2%，抑郁检出率为32.4%[18]，本研究中肝癌患者术后焦虑情绪的检出率为31.58%术后抑郁情绪的检出率为40.35%，与既往的研究基本一致。总而言之，抑郁、焦虑情绪在肝癌术后患者中发生率都较高，需要积极的干预。

术后认知功能障碍是患者术后常见的并发症，严重影响术后患者的身体恢复，增加医疗负担，有研究显示发生率为20%左右[19]。目前对于术后认知功能的测查多是使用单一量表，忽视了认知功能的复杂性，本研究采用一整套测查认知功能的工具，对记忆力、反应能力、警觉性等多个方面进行测查，较单独使用某一量表更具说服力，更加能测查出患者真实的认知功能情况。本研究显示在术后患者的功能、注意力、信息处理速度、工作学习记忆、语言流畅等认知功能与术前相比均下降。

既往研究显示[20-21]：抑郁症患者存在多种认知功能损害，本研究同样显示肝癌术后患者合并抑郁情绪较无抑郁情绪组患者认知功能显著降低，提示术后合并抑郁情绪可能会进一步加重患者的认知功能损害。目前认为认知功能损害和抑郁相关的可能原因存在多种机制，也有几种不同的观点。Korczyn 等[22-23]总结了抑郁和认知损害或者痴呆存在关系的几种可能原因：①抑郁患者的头颅磁共振成像上发现海马体积减小，这也是阿尔茨海默病（Alzheimers disease，AD）患者中大脑常见的改变之一；②抑郁和血管性痴呆均发现脑白质疏松；③在抑郁和AD 患者中，神经递质水平有着相似的变化；④神经细胞凋亡、缺失可能导致痴呆的发生，而抑郁患者也发现在海马表面的皮质类固醇受体因受到过度刺激而触发细胞凋亡机制引起神经细胞死亡。焦虑是对压力和不可预测的生活事件的适应性反应。但根据焦虑的持续时间和强度，焦虑会产生认知障碍，包括认知灵活性下降及决策的缺陷。长期以来，临床研究已经证实，有焦虑症患者在策略转移任务时从之前有效的策略转移到目前有效的策略时受到损害，并因任务无关的刺激而增加分心[24-25]。本研究与既往研究类似，合并有焦虑情绪的肝癌术后患者的认知功能较非合并焦虑情绪的患者认知功能下降的更加明显。有研究显示焦虑情绪引起前额叶皮质中的神经元加工异常，因此导致认知功能下降[26]。

本研究存在以下几方面的局限性：①患者术后影响认知功能的因素是非常多的，比如麻醉的苏醒时间，肿瘤的大小，既往的疾病史等，而本研究纳入的影响因子较少，可能对于这个结论的推广存在一定的影响；②同时考察抑郁焦虑情绪对认知功能的影响仅仅使用t检验以及相关分析是不充分，但因研究项目较单一，因此未做更加精确的统计学方法，因此对研究结果的推广存在一定的局限性；③本研究对患者的认知功能的评估，只在术后7 d 进行了评估，对于患者长期的认知功能未做一个追踪研究，因此未来的研究可能需要做一个长程的追踪研究。

综上所述，肝癌患者术后合并抑郁焦虑情绪的概率高，而合并抑郁焦虑情绪的患者存在总体认知功能下降，推测抑郁焦虑情绪可能进一步加重肝癌患者术后的认知功能障碍，为临床对肝癌患者情绪管理及术后认知功能障碍的干预提供了理论基础。