神经内镜下单鼻孔经蝶窦入路手术治疗垂体腺瘤临床观察

郑 娜，许西海

垂体腺瘤是常见的中枢神经系统良性肿瘤，是蝶鞍区发生率最高的肿瘤，其发病率仅次于神经表皮性肿瘤和脑膜瘤[1-2]。目前，临床对垂体腺瘤的治疗以手术为主，传统开颅手术对患者造成的伤害较大，加上视野有限，导致患者术后并发症较多，而且存在术中瘤体切除不完整的情况，术后复发率高，不利于患者康复[3]。随着现代医疗技术及设备的进步，微创技术飞速发展，内镜逐渐成为手术中常用的辅助器械。有学者研究认为，对垂体腺瘤采用神经内镜下单鼻孔经蝶窦入路手术治疗效果显著，且患者术后并发症较少[4]。本研究旨在观察神经内镜下单鼻孔经蝶窦入路手术治疗对垂体腺瘤患者激素水平和生活质量的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2015年2月—2018年3月河北省沧州中西医结合医院收治的102例垂体腺瘤的临床资料。①纳入标准：均经临床及MRI诊断为垂体腺瘤[5]；未合并其他良恶性肿瘤；凝血功能正常，无手术相关禁忌证；治疗依从性较好。②排除标准：合并精神疾病或意识障碍者；合并垂体激素异常疾病者；纳入研究前曾接受化疗、放疗、靶向治疗及免疫调节治疗者；合并严重恶病质、免疫系统、肝、肾等重要系统及脏器功能不全者。根据手术方法不同将纳入患者分为对照组49例和观察组53例。两组性别、年龄、肿瘤直径、病程比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 不同手术方法治疗垂体腺瘤两组的一般资料比较

1.2方法 对照组给予传统经颅入路手术治疗。患者术中呈仰卧位，气管插管全身麻醉后，将上身抬高约20°，选择损伤较重或肿瘤向鞍旁伸展较明显的一侧进行手术，切开患者头皮，打开骨瓣，切开硬脑膜，进入蝶鞍区，显露病灶，并将其切除，颅内手术入路方式主要有额下入路或额颞入路。观察组给予神经内镜下单鼻孔经蝶窦入路手术治疗。患者术中行气管插管全身麻醉，后仰卧位，头后仰20°，并偏向术者10°左右；对局部皮肤及鼻腔常规消毒后，将内镜从右侧鼻腔探入，使用肾上腺素浸润棉条自鼻道引入蝶筛隐窝，鼻黏膜血管收缩后将部分中鼻甲切除；0°内镜置于蝶筛隐窝内，寻找蝶窦开口，切开蝶窦前下壁黏膜，暴露下壁骨质；磨除蝶窦前壁形成1.5 cm骨窗，磨除分隔后暴露蝶窦，刮除黏膜暴露鞍底，置入30°内镜确认蝶窦腔内骨性隆起；采用腰穿7号针穿刺肿瘤，使用双极电凝对脑膜进行烧灼，X形切开鞍底脑膜，采用垂体瘤钳、刮匙等器械沿肿瘤界限切除鞍内肿瘤；鞍内置入30°内镜，观察双侧海绵窦与鞍上肿瘤残留，以双侧海绵窦清晰与鞍隔塌陷为准。鞍内使用可吸收止血明胶海绵止血，复位鼻中隔软骨与黏膜，并用纱条填塞鼻腔。两组均在术后3、6个月复查蝶鞍区MRI，观察是否存在肿瘤残留。

1.3观察指标

1.3.1围术期指标：比较两组手术时间、术中出血量、住院时间。

1.3.2垂体激素水平：术前及术后1 d，两组均空腹抽取静脉血3 ml，抗凝、离心处理，使用全自动生化分析仪，采用酶联免疫吸附试验检测生长激素(GH)、催乳素(PRL)、促肾上腺皮质激素(ACTH)。

1.3.3生活质量：术前及术后1个月，采用肿瘤患者生活质量量表(QOL)[6]评估手术前后生活质量，该量表主要由社会功能、物质生活、躯体功能、心理功能4部分构成，每部分总分为100分，分值越低表明生活质量越差。

1.3.4并发症：观察两组并发症发生情况，计算并发症总发生率。并发症包括尿崩症、脑脊液鼻漏、低钾血症、出血、感染、视力模糊[7]。

1.3.5复发率：两组均以电话随访的方式随访6个月，了解其术后复发率。复发标准：术后复查MRI再次发现肿瘤；或者术后残余肿瘤MRI复查连续3个序列显示肿瘤直径>2 mm。

2 结果

2.1围术期指标比较 观察组手术时间和住院时间短于对照组，且术中出血量少于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 不同手术方法治疗垂体腺瘤两组的围术期指标比较

2.2垂体激素水平比较 术前，两组GH、PRL、ACTH水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后，两组GH、PRL、ACTH水平均低于术前，且观察组低于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表3。

表3 不同手术方法治疗垂体腺瘤两组手术前后垂体激素水平比较

2.3QOL评分比较 术前，两组各部分QOL评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后1个月，两组各部分QOL评分均高于术前，且观察组高于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表4。

表4 不同手术方法治疗垂体腺瘤两组的QOL评分比较分)

2.4并发症发生情况比较 观察组并发症总发生率低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 不同手术方法治疗垂体腺瘤两组的并发症发生情况比较[例(%)]

2.5复发率比较 随访6个月结果显示，观察组术后复发1例(1.89%)，对照组术后复发7例(14.29%)。观察组术后复发率低于对照组(P<0.05)。

3 讨论

垂体腺瘤是常见良性颅内内分泌肿瘤，其发病率在颅内肿瘤中排第三位，近年来呈升高趋势[8]。若不及时进行治疗，垂体腺瘤会导致垂体激素分泌过量，引起机体代谢紊乱，损伤多种组织、器官功能，随着病情进展，还能压迫局部血管、神经，损伤患者视力，严重危害人类健康[9]。手术是治疗垂体腺瘤的主要手段，可改善患者临床症状，保护垂体功能。

经颅切除术是治疗垂体腺瘤的传统术式之一，但术后复发率高，影响患者术后转归[10]。因此如何将手术对患者的损伤降到最低，促进康复，是临床关注的热点。近年来出现了多种微创术式，如神经内镜下单鼻孔经蝶窦入路手术切除[11]，该术式的手术视野广，术中操作简单，入路短，能有效降低手术对患者的损伤，并提高手术成功率、提高治疗效果[12]。由于神经内镜下单鼻孔经蝶窦入路手术的入路短，对局部组织的剥离面积较小，患者术中损伤较轻，明显减少了术中出血量[13]。内镜作为手术的辅助工具，通过鼻腔固有的空间扩张手术通路，能有效保护鼻腔正常结构，避免牵开器扩张手术通路，显著降低鼻中隔骨折的风险，术中出血少，因而恢复更佳[14]。

GH及ACTH均为脑垂体前叶分泌的肽类激素，PRL是腺垂体分泌的一种蛋白质激素，三者均可发挥促进肾上腺皮质发育的作用[15-16]。本研究发现，术后，两组GH、PRL、ACTH水平均低于术前，且观察组低于对照组，该研究结果与既往文献报道一致[17]。提示神经内镜下单鼻孔经蝶窦入路手术对垂体腺瘤患者垂体激素水平的改善作用较为明显，能纠正激素紊乱，为恢复垂体功能提供有利条件。

国外研究报道，神经内镜下单鼻孔经蝶窦入路手术可以清楚地观察到蝶鞍上、鞍后和鞍旁区域、海绵窦及斜坡等部位，有较为理想的手术视野，同时可清晰地暴露垂体腺瘤周围重要组织，能在保护垂体功能的前提下对肿瘤与周围的神经和血管进行安全分离，肿瘤彻底切除率高，有利于减少患者术后复发，对提高患者术后生活质量具有积极意义[18-19]。本研究结果显示，术后1个月，观察组生活质量改善情况较对照组更佳，原因为神经内镜下单鼻孔经蝶窦入路手术创伤小，且术中基本不存在病灶残留，术后恢复快，从而改善了患者的生活质量。

本研究还发现，传统经颅入路手术存在尿崩症、脑脊液鼻漏、低钾血症、感染、视力模糊等术后并发症，并发症总发生率高达18.37%，与Hoz等[20]研究结果大致相似。而神经内镜下单鼻孔经蝶窦入路手术的并发症总发生率仅为3.77%，证实该手术方案具有较高的安全性。本研究随访结果显示，观察组随访6个月内的复发率低于对照组，可见神经内镜下单鼻孔经蝶窦入路手术在保障手术安全、减少术后并发症、降低复发率方面优势明显。

综上所述，神经内镜下单鼻孔经蝶窦入路手术治疗垂体腺瘤可提高患者生活质量，改善激素水平，术后复发率低，是一种安全性高的术式。