金凤丸联合GnRHa降调节对反复种植失败不孕症患者子宫内膜容受性及妊娠结局的影响

刘 珊，高艳霞，邢建国，冯晓晔，吴园园，杨 波

尽管近些年体外受精-胚胎移植技术得到了飞速的发展，但是仍然有约10%的不孕症患者出现反复种植失败的现象[1-2]。反复种植失败目前尚无确切的定义，很多中心将其定义为至少3个移植周期(包括新鲜周期和冷冻周期，且每个移植周期均有优质胚胎)的胚胎着床失败，或移植优质胚胎3次，或移植胚胎数目大于10个的妊娠失败[3-4]。胚胎着床是一个复杂而精细的过程，并且受众多因素的影响。子宫内膜容受性和胚胎质量对胚胎种植成功与否尤为重要。反复种植失败的患者大多数拥有质量较好的胚胎，因此改善胚胎种植环境，即提高反复种植失败患者子宫内膜容受性始终是生殖领域学者研究的重点。近年来，中药在辅助生育方面做出了大量贡献。金凤丸是一种以补肾活血方为基础研制而成的中成药，有研究表明金凤丸能够增加卵巢血流量，调节女性内分泌，改善生殖系统微环境，从而达到子宫气血调和的目的[5]。促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)能与子宫内膜上GnRH受体相结合，可以改善子宫内膜容受性。因此，本研究将金凤丸联合GnRHa降调节用于反复种植失败不孕症患者治疗，观察患者子宫内膜情况及妊娠结局。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2019年1月—2020年1月就诊于解放军联勤保障部队第九八〇医院生殖医学科行冻融胚胎移植术的不孕症100例。①纳入标准：患者取卵年龄≤38岁；至少冻存1个冻胚(囊胚或卵裂胚)，并且至少有1个优质胚胎；本次为第4次冻融胚胎移植术，前3次移植均未着床或生化妊娠，每次移植至少有1个优质胚胎；移植当日的子宫内膜厚度≥8 mm；无子宫肌瘤、腺肌症、子宫内膜息肉等；无宫腔积液、输卵管积水等；中医诊断符合肾阳虚证，诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[6]。②排除标准：子宫解剖结构异常；宫腔粘连、宫腔积液及子宫内膜息肉等宫腔病变者；严重子宫肌瘤及子宫内膜异位症患者；严重的肝、肾等脏器疾病者。根据内膜准备方案不同将患者分为观察组与对照组，每组50例。两组的取卵年龄、不孕年限、体质量指数(BMI)、基础卵泡刺激素(FSH)、胚胎移植数、移植胚胎情况、治疗前子宫内膜形态分型、子宫内膜下血流、内膜厚度比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。患者均签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2研究方法

1.2.1内膜准备方案：观察组给予GnRHa降调节激素替代周期方案，常规内膜准备过程中联合金凤丸辅助子宫内膜增长，对照组仅常规激素替代方案进行内膜准备。①观察组：所有患者从月经来潮第2或3天给予GnRHa长效制剂注射用醋酸亮丙瑞林缓释微球(北京博恩特药业有限公司，国药准字H20093809)3.75 mg皮下注射，同时给予金凤丸(同益堂药业有限公司，国药准字Z20064400)10粒口服，2/d，共12 d。应用GnRHa后30 d开始内膜准备，给予戊酸雌二醇片(广州拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130009)1 mg口服，2/d，每4天增加2 mg，直至最大剂量12 mg/d，同时再次给予金凤丸10粒口服，2/d，共12～14 d。定期超声监测子宫内膜厚度，待子宫内膜厚度≥8 mm时检测内膜下血流，同时行内膜转化，内膜转化后第3 或5天给予冻融胚胎移植术。②对照组：所有患者从月经来潮第2或3天开始口服戊酸雌二醇片1 mg，2/d，每4天增加2 mg，直至最大剂量12 mg/d，共12～14 d。定期超声监测子宫内膜厚度，待子宫内膜厚度≥8 mm时检测内膜下血流，同时行子宫内膜转化，内膜转化后第3或5天给予冻融胚胎移植术。

1.2.2子宫内膜形态及内膜下血流检查：所有患者在子宫内膜准备前及内膜转化日由同一医生使用日立EUP-V53W型号超声仪检测子宫内膜分型及内膜下血流情况，移植前1 d记录子宫内膜厚度。血流分型采用Applebaum分型法[7]分为：①Ⅰ型：血管穿过内膜外侧低回声带但未达到内膜高回声外缘；②Ⅱ型：血管穿过高回声外缘但未进入内膜低回声区；③Ⅲ型：血管穿过内膜低回声区。子宫内膜形态分型根据Gonen和Gapser子宫内膜形态分型标准分为A、B、C型[8]。①A型：典型的三线型，外层与中央为强回声线，外层与宫腔中线为低回声区；②B型：均匀一致的中等强回声，子宫腔强回声，中线断续不清；③C型：均质强回声，无子宫中线回声。本研究将A型和B型统称为线型内膜，C型为非线型内膜。在清晰显示子宫内膜线基础上获取子宫真正最大纵切面，测量垂直于宫腔中线的子宫前后壁肌层与内膜交界的最大距离为子宫内膜厚度。

1.2.3宫腔镜检查：本中心所有患者经历两次胚胎移植失败后均常规行宫腔镜检查，本研究中所有患者经宫腔镜检查提示无子宫内膜炎、黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉等宫腔病变。

1.3观察指标 本研究主要观察指标为子宫内膜分型及内膜下血流，每个移植周期的临床妊娠率、胚胎种植率、多胎妊娠率、早期流产率。移植后12或14 d血β-绒毛膜促性腺激素>25 mU/ml为生化妊娠；移植后4周超声检查见到孕囊为临床妊娠，≥2个孕囊定义为多胎妊娠；移植后4周超声检查见到孕囊在附件区为异位妊娠。孕12周内任何时间超声检查发现胚胎停止发育为胚胎停育，孕12周内胚胎停育和自然流产均计为早期流产。临床妊娠率=临床妊娠例数/移植周期数×100%；胚胎种植率=孕囊数/总移植胚胎数×100%；多胎妊娠率=多胎妊娠周期数/临床妊娠周期总数×100%；早期流产率=早期流产例数/临床妊娠例数×100%。

2 结果

2.1内膜情况比较 与对照组比较，用药处理后观察组线型内膜患者明显增多(P<0.05)；与对照组比较，用药处理后观察组子宫内膜下血流Ⅰ型患者明显减少，Ⅲ型患者明显增多(P<0.05)。见表2。

表2 采用不同内膜准备方案的反复种植失败不孕症两组用药处理后内膜情况比较[例(%)]

2.2子宫内膜形态分型与妊娠关系分析 在100例中，线型内膜患者的临床妊娠率为45.1%(23/51)，非线型内膜患者的临床妊娠率12.2%(6/49)，比较差异有统计学意义(P<0.01)。观察组线型内膜和非线型内膜的临床妊娠率分别为48.4%(15/31)和21.1%(4/19)，但组内比较差异无统计学意义(P>0.05)；对照组线型内膜和非线型内膜的临床妊娠率分别为40.0%(8/20)和6.7%(2/30)，组内比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3子宫内膜下血流与妊娠关系分析 在100例中，子宫内膜下血流Ⅲ型患者的临床妊娠率最高63.6%(14/22)，Ⅱ型次之34.3%(12/35)，Ⅰ型最低7.0%(3/43)，比较差异有统计学意义(P<0.01)。其中，子宫内膜下血流Ⅱ型及Ⅲ型患者的临床妊娠率高于Ⅰ型患者，Ⅲ型患者的临床妊娠率高于Ⅱ型患者(P<0.05)。观察组子宫内膜下血流Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者临床妊娠率分别为13.3%(2/15)、38.9%(7/18)、58.8%(10/17)；对照组子宫内膜下血流Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者临床妊娠率分别为3.6%(1/28)、29.4%(5/17)、80.0%(4/5)。两组均是子宫内膜下血流Ⅲ型患者临床妊娠率最高，Ⅱ型次之，Ⅰ型最低(P<0.05)。

2.4妊娠结局比较 观察组临床妊娠率及胚胎种植率高于对照组(P<0.05)。两组早期流产率与及多胎妊娠率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.5不良反应情况 两组在治疗过程中无任何不良反应发生。

3 讨论

尽管辅助生殖技术实现了许多不孕症患者的生育愿望，但是仍有一些不孕症患者经过反复胚胎移植未能成功妊娠，给患者造成巨大的身体和心理痛苦。目前许多生殖领域学者认为，子宫内膜容受性是导致胚胎反复种植失败的主要因素[9]。子宫内膜容受性指子宫内膜接受胚胎种植的能力，其受雌激素与孕激素的双向调节，且与子宫内膜的厚度、形态分型及内膜下血流等息息相关[10-11]。

近年来，中医中药常用于反复种植失败不孕症患者的治疗，效果具有其独特的优势。中医认为肾为先天之本，具有藏精作用，如肾气虚弱，可能会出现生殖系统功能紊乱，导致女性不孕。中成药金凤丸由淫羊藿、鹿茸、女贞子、何首乌、人参、阿胶、仙茅、益母草、肉桂、蜂蜜组成，方中淫羊藿、鹿茸为君药，益精填髓、补肾壮阳；女贞子、何首乌、人参、阿胶为臣药，养血生精、滋阴润燥；仙茅、益母草、肉桂为佐药，散寒除痹、温经暖宫、养血调经；蜂蜜为使药，补中益气，滋养五脏、调和诸药[12]。金凤丸具有益气养阴、活血化瘀、气血双补的功效[13]。研究表明，补肾类中药可以提高体内雌激素水平，并且能增加子宫内膜雌孕激素受体水平，使子宫内膜对雌激素的反应增强；而养血活血类中药可以改善子宫内膜局部微循环，不仅促进子宫内膜增长还能增加子宫内膜下血流[14]。多项临床研究表明，金凤丸在补肾的基础上再加入益母草等活血养血药物可改善循环，增加卵巢、子宫等血流量，提高子宫内膜对雌孕激素的敏感性[15-17]。

GnRHa是一种GnRH的类似物，其半衰期较长，与GnRH受体具有较高的亲和力。人类子宫和卵巢均表达GnRH和GnRH受体，有研究表明GnRHa降调节后的低雌激素状态可调节胚胎种植相关炎性细胞因子的平衡，增加子宫内膜标志物白血病抑制因子的表达，改善子宫内膜容受性，从而有利于胚胎的植入[18]。相关研究还发现，GnRHa降调节后可减弱患者下丘脑-垂体-卵巢轴的正反馈作用，最大限度地降低患者出现早发的促黄体生成素峰，避免影响胚胎着床的内环境，从而提高胚胎种植率[19-20]。

本研究中所有反复种植失败不孕症患者的取卵年龄均≤38岁，并且均经历了3次胚胎移植失败，均行宫腔镜检查无子宫内膜炎、黏膜下肌瘤、宫腔粘连、子宫内膜息肉等宫腔病变。观察组应用GnRHa降调节激素替代周期方案联合金凤丸辅助子宫内膜增长，对照组仅常规激素替代方案进行内膜准备。两组移植日内膜厚度均≥8 mm，并且移植胚胎数及优质胚胎数无明显差异，排除了因胚胎本身质量差异对妊娠率的影响。

本研究应用金凤丸联合GnRHa降调节激素替代周期方案改善反复种植失败不孕症患者子宫内膜容受性，金凤丸共治疗2个周期。结果表明，线型内膜患者的临床妊娠率高于非线型内膜患者，而观察组用药处理后线型内膜患者多于对照组。本研究还发现，子宫内膜下血流Ⅰ型仅在子宫内膜下即内膜边缘，其临床妊娠率最低，而子宫内膜下血流Ⅱ型及Ⅲ型均穿插于内膜中，具有较高的临床妊娠率，与子宫内膜下血流Ⅰ型比较差异均有统计学意义；观察组用药处理后子宫内膜下血流Ⅱ型及Ⅲ型患者多于对照组，由此可见子宫内膜下的血流有利于胚胎种植及发育。此外，观察组的临床妊娠率和胚胎种植率高于对照组，所有患者在治疗过程中均无不良反应发生。上述结果充分说明金凤丸联合GnRHa降调节激素替代周期方案进行内膜准备，既能有效改善子宫内膜的形态又能明显改变子宫内膜下血流分布，从而提高子宫内膜容受性，进而提高反复种植失败不孕症患者的临床妊娠率及胚胎种植率，改善妊娠结局。本研究也进一步验证了备孕期间应用金凤丸的安全性。

综上所述，本研究为反复种植失败不孕症患者行冻融胚胎移植术前的内膜准备提供了一种新的方案，金凤丸在改善子宫内膜容受性方面也能起到一定的疗效，而且安全性较高。由于样本量的限制，后续仍需要大样本随机对照试验验证本研究的结论，并进行相关机制分析，为反复种植失败不孕症患者提供更为精准的治疗方案。