基于“筋骨-肝脾肾”理论辨治急性痛风性关节炎

2021-11-01陆庆旺田君明周红海李东阳

中国中医药信息杂志 2021年10期

关键词：筋骨痛风性素问

陆庆旺，田君明，周红海，李东阳

陆庆旺，田君明，周红海，李东阳

广西中医药大学骨伤学院，广西南宁 530001

随着现代生活水平提高及饮食结构改变，痛风发病率呈现增高的趋势，且愈加年轻化，治疗颇为棘手。本文基于“筋骨-肝脾肾”理论探讨急性痛风性关节炎的辨治，为临床相关治疗提供理论支持。

急性痛风性关节炎；筋骨；肝；脾；肾；中医药疗法

急性痛风性关节炎是由嘌呤代谢障碍或尿酸排泄减少，诱发高尿酸血症而引起尿酸盐结晶析出并沉积于组织或器官而表现的一组临床症候群，临床多见关节及周围软组织红、肿、热、痛及功能障碍[1]，常并发肾脏疾病。目前多数学者认为其中医病机乃湿热内蕴，治以健脾利湿、清热解毒，而忽视肝肾的作用。笔者基于“筋骨-肝脾肾”理论，临证注重肝、脾、肾协调治疗，屡获良效，兹总结如下。

1 病因病机

结合临床症状，急性痛风性关节炎可归属中医学“痹证”“骨痹”等范畴。《素问•痹论篇》“风寒湿三气杂至，合而为痹也”强调本病的病因为风寒湿夹杂藏于体内，属实证。《景岳全书》“自外而感者，以阴寒水湿雨雾之气……致令湿邪袭人皮肉筋脉……自内而致者，以肥甘过度，酒醴无节，或多食奶酪湿热等物，致令热壅下焦，走注足胫，而日渐肿痛，或上连手节者”，认为外因为寒湿，内因则为饮食失节致脾胃运化失调，湿邪内生，内外合邪而郁滞化热，流注于肌肤、关节、筋骨等，使局部出现红肿热痛，久则内损骨骼。《证治汇补》“因气血亏损，湿痰浊血，流滞经络，注而为病”，提出本病的关键在于气血亏虚，不能外透于邪，湿痰附着于气血，缠于筋骨、经络。《古今医鉴》“夫痹者，手足痛而不仁也。盖由元精内虚，而为风寒湿三气所袭，不能随时祛散，流注经络，入而为痹”，认为本病根本在于精血亏虚，风寒湿邪乘虚而入，正虚邪盛，不能驱邪于外，邪稽留于经络、筋骨关节，多发作于手足。《诸病源候论》“由饮酒腠理开，汗出当风所致也。亦有血气虚，受风邪而得之者。风历关节，与血气相搏交攻，故疼痛。血气虚，则汗也。风冷搏于筋，则不可屈伸，为历节风”，提及本病与饮酒有关，同时强调本病乃风寒外邪与血气交搏，表里相争，内犯筋骨，致关节屈伸不利。

总之，急性痛风性关节炎因先天禀赋不足或房劳太过，或饮食不节、恣食肥甘厚腻等，致肝肾亏虚，脾失健运，加之正虚而外感风寒湿邪，郁于经络，留滞关节、筋骨，郁久化热，故见关节局部红肿热痛，灼伤筋骨而致关节活动不利，日久关节运动障碍、畸形，甚则痿而不用；另外，肝脾肾功能受损，肝失条达，肾失司于水，不能济火，阴虚火热，津液亏损，进而脾失于输布精微，肝肾之精化生不足，无以濡养筋骨、关节、肌肉，不荣则痛，以致病情反复。简言之，“筋骨-肝脾肾”轴失衡是急性痛风性关节炎内因，外感六淫是诱因，肝脾肾亏虚致邪气乘虚内袭，阻滞经络，筋骨失养。

2 “筋骨-肝脾肾”理论

筋骨与肝、脾、肾三脏密切相关，《素问•六节藏象论篇》有“肝者……其充在筋，以生血气”，《素问•经脉别论篇》“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”。肝主筋，全身筋膜赖肝血以濡养，脾胃运化水谷精微以滋肝，最终以维持筋膜系统坚韧之性，使关节活动自如。肝血充足与否直接关系到筋膜系统的整体稳定性，肝与人体的筋膜张弛收缩活动有紧密关联，《圣济总录•肝藏门》所谓“肝病筋急者，肝与筋合也”，故肝与筋生理上互相联动，病理上相互牵涉。《素问•六节藏象论篇》“肾者……精之处也……其充在骨”，《圣济总录•诸痹门》“夫骨者肾之余，髓者精之所充也，肾水流行，则髓满而骨强”，可见肾与骨的关系为肾藏精主骨生髓。肾主五脏之精，骨为贮髓之器，肾精充沛以滋养化髓充骨，骨骼强壮，内外邪不可干。又肝藏血，肾藏精，肝肾共同起源于生殖之精，受肾所藏的先后天之精充养。《张氏医通》“气不耗，归精于肾而为精，精不泄，归精于肝而为清血”，肾精经心脏奉赤化血而贮藏于肝，肝肾均有赖精气血充养，故肝肾同源。《素问•阴阳应象大论篇》“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝”，肝属木，肾属水，水生木，可见肾是通过“髓”生养肝而体现肝肾“母子”关系，互相关联，互相影响，故《医宗必读》提出“乙癸同源，肾肝同治”。

脾为后天之本，人体的生命活动有赖脾的运化水谷精微濡养。肝所藏之血、肾所藏之精无不受脾的运化水谷精微充盈滋养，方使筋骨有所充养，筋强骨壮，运动滑利。从五行相生相克规律看，肾主水，肝属木，脾属土，彼此生理上互相依赖，病理上互相影响，故临证应肝脾肾同治。脾主化湿，若中气不足，脾阳不振，外湿侵入人体最易损伤脾阳，困遏脾气，使湿浊内生，进而内外湿邪兼夹困阻脾气，无以充养肝肾，肝肾亏虚，湿邪流滞筋骨、关节、经络，终致肝脾肾虚。可见，肝肾同源，肾生髓，髓生肝，脾化生精血贮于肝肾，筋骨源于肝肾的精血濡养，筋强骨壮，方得维持机体阴阳平衡，邪不可犯。

3 “筋骨-肝脾肾”理论与急性痛风性关节炎

急性痛风性关节炎常发作于足部或第一跖趾，其次为膝、踝、腕和肘关节，多位于足太阴脾经、足阳明胃经、足少阴肾经、足厥阴肝经等，以红、肿、热、痛为特征，大多因疼痛而活动不利。

3.1 从运动功能辨识两者关系

急性痛风性关节炎活动受限于筋骨的调节，与“筋骨-肝脾肾”紧密相关。《素问•五脏生成篇》“诸筋者皆属于节”，即筋的主要功能是连属关节；《素问•痿论篇》“宗筋主束骨而利机关也”，所谓“机关”即指关节。概而言之，筋约束骨骼结构，带动关节活动，主管机体运动，筋包括关节囊、韧带、肌腱等。《医方考•痛风门》“肢节之间，筋骨之会，空窍之所也，故邪易居之”，指出肢体关节属经络之窍，是筋骨气血聚集所在，空而不满，易使邪气侵犯滞留，致肢体关节活动不利，说明肢体关节是痛风发作时邪气之所在。又《古今医鉴》“其病在筋者，屈而不能伸，应乎肝……其病在骨者，则重而不能举，应乎肾，其症手足不遂而多痛”，认为邪滞于筋，肢体屈而不伸，病在肝，邪滞于骨则肢重不能抬举，手足麻木疼痛，病在肾。急性痛风性关节炎活动障碍在于筋、骨功能受损，与肝、肾存在对应关系，三者互相关联。另外，脾在体合肉，主四肢，《素问•平人气象论篇》有“脏真濡于脾，脾藏肌肉之气也”，脾脏运化水谷精微，经转输而布散全身，以充养筋肉、脏腑、经络、四肢百骸，调节四肢关节运动。

3.2 从经络循行辨识两者关系

《灵枢•经筋》“足厥阴之筋，起于大指之上，上结于内踝之前，上循胫，上结内辅之下，上循阴股……其病足大指支内踝之前痛，内辅痛，阴股痛转筋”，阐明肝的经筋源于足第一趾，行于内踝上走于小腿、腘窝，病在第一足趾、踝关节前，实为筋失于柔软，筋转挛缩所致；又“足少阴之筋，起于小指之下，并足太阴之筋，斜走内踝之下，结于踵……其病足下转筋，及所过而结者皆痛及转筋”（《灵枢•经筋》），指出肾的经筋出于第五趾，环绕于内踝，结聚于足跟，主筋转、足病，与急性痛风性关节炎病位及病机存在某种关联性。《灵枢•经脉》“肾足少阴之脉……是主肾所生病者……足下热而痛”，肾主骨，足部热痛，与急性痛风性关节炎以红、肿、热、痛为主症，多发于足下部位相契合，说明可从肾经论治急性痛风性关节炎；又“脾足太阴之脉，起于大趾之端，循趾内侧白肉际，过核骨后，上内踝前廉……上膝股内前廉”（《灵枢•经脉》），脾经源于足大趾，与急性痛风性关节炎多发于足大趾相合，同时交于踝、膝关节。可见，足三阴经均循行于痛风性关节炎的好发部位，“筋骨-肝脾肾”与急性痛风性关节炎通过经络系统交通属络，两者存在紧密的关联性。

3.3 从病理状态辨识两者关系

急性痛风性关节炎发作是一种炎症反应，即机体免疫系统的自我保护机制表现，属病情活跃期，常累及筋骨，涉及肝、脾、肾。《医宗必读》“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。筋痹不已，复感于邪，内舍于肝”，从病程演变阐述筋痹、骨痹经久不愈，致体质虚弱，六淫内袭，肝肾必先受责，呈现虚实夹杂的病理状态。《医学传灯》“痛风者，遍身疼痛，昼减夜甚，痛彻筋骨……有痛而不肿者，有肿而且痛者，或头生红点，指肿如捶者，皆由肝经血少火盛，热极生风，非是外来风邪。古今诸书，皆以风湿为言，疑误舛谬，害人不浅”，强调急性痛风性关节炎发作根本在肝，而非风湿所致，即因肝血虚，不能濡养筋骨，血虚瘀滞化热而生内风，热灼经脉、筋骨，风袭肿痛，重则筋损骨蚀。又昼为阳，夜为阴，肝属阴，故急性痛风性关节炎发作时“昼减夜甚”亦提示病在脏，在肝阴。《脉因证治》认为痛风“乃邪气合四时不正之气，感于脏腑所为……其肉痹者，饮食不节，肥美之为。肉不荣，肤不泽，则纹理疏，三气入之，则四肢缓而不收持……筋痹者，由叫怒无时，行步奔急，淫邪伤肝，肝失其气，寒热客之，流入筋会，使筋急而不舒……其骨痹者，乃嗜欲伤于肾气，内消而不能闭禁，邪气妄入”。可见，痹证由四时邪气所致，但根本在脏腑功能失调：肌痹为脾虚不能化水谷精微以濡养肌肉组织，脾气失于统摄，致肌肤腠理开泄，风寒湿乘虚内犯；筋痹关键在肝，肝失疏泄，则寒邪收引凝涩易犯之；骨痹乃过度房劳伤肾而失固摄，则邪趁机而入致病。总之，急性痛风性关节炎发作期涉及肝、脾、肾，在体为肌、筋、骨，肝肾亏虚，脾失运化，不能御邪于外，虚邪内生，内外合邪结聚于筋骨、关节，致活动不利，毒邪积滞则引起炎症反应。《万病回春》“凡骨节疼痛，如寒热发肿块者，是湿痰流注经络”，即痛风发作乃湿痰痹阻脉络、筋骨所致，而“肢节痛者，痛属火，肿属湿”“两足疼痛麻木者，是湿热也”（《万病回春》）。故治当健脾化湿，祛痰毒，使气血生化有源，筋骨得以濡养，阴阳调和而病得愈。又“肾者水脏，主津液”（《素问•逆调论篇》），肾气足能调节体内津液循环，辅助脾脏运化水湿，而脾为气机升降枢纽，肾的机能正常有赖脾运化精微灌溉，两者相辅相成，促使毒邪下输膀胱而外泄。

4 治疗

基于上述认识，本病治疗着重以补益肝肾、强筋壮骨、健脾利湿。基本方：山萸肉10 g，生地黄9 g，山药24 g，茯苓24 g，泽泻9 g，牡丹皮9 g，黄柏8 g，黄芪15 g，女贞子15 g，鸡内金15 g，莲子15 g，薏苡仁30 g，垂盆草15 g，杜仲15 g，川牛膝15 g，紫苏梗9 g。方中生地黄、牡丹皮清热凉血、养阴生津、清泻相火，垂盆草、黄柏清利湿热解毒，泽泻、茯苓、薏苡仁健脾利湿泄浊，莲子补脾益肾，鸡内金健脾胃，女贞子、杜仲补肝肾、强筋骨，辅以川牛膝通利关节，山萸肉、山药补肝脾肾之阴，黄芪补气利水消肿、行滞通痹，紫苏梗理气宽中，助脾利水。诸药共奏健脾利湿、补益肝肾、强筋壮骨之效，使邪去病安。若面色晦黯、神疲乏力，加丹参、党参、人参补中益气，扶正祛邪；若湿重于热，见关节重着、舌质红、苔黄厚根腻、脉滑数，则重用垂盆草、黄柏，加茵陈、络石藤清湿热，通利关节；若热重于湿，加大青叶、黄连清热解毒；若关节刺痛难忍，夜间加重，加乳香、田七、鳖甲化瘀止痛、行气舒筋；若大便秘结，加火麻仁、柏子仁润肠通便；若烦躁易怒，加郁金、合欢皮、麦芽、陈皮疏肝解郁。

5 小结

以上笔者根据临床症状及实践经验，认为急性痛风性关节炎根本在于肝、脾、肾三脏亏虚，湿邪为标为实，致筋骨活动不利，关节红肿热痛，因此提出从“筋骨-肝脾肾”论治本病，结合清、下、补三法根据部位用药，依据寒热、虚实，以及疼痛、痰湿的临床症状适当配伍，均可获得良效，并降低血尿酸水平。

[1] 中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南[J].中华内科杂志,2016,55(11)：892-899.

Syndrome Differentiation and Treatment of Acute Gouty Arthritis Based on Theory of “Tendon Bone-Liver, Spleen and Kidney”

LU Qingwang, TIAN Junming, ZHOU Honghai, LI Dongyang

With the improvement of modern living standards and diet structure, the incidence of gout shows an increasing trend. The patients are more and more young and the disease is more difficult to treat. Based on the theory of “tendon bone-liver, spleen and kidney”, this article discussed syndrome differentiation and treatment of acute gouty arthritis, in order to provide theoretical support for clinical treatment.

acute gouty arthritis; tendon bone; liver; spleen; kidney; TCM therapy

R259.897

1005-5304(2021)10-0019-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.202011134