常规超声及超声造影在肝内胆管细胞癌中的诊断价值

杨彦飞，朱双利，董 华，杨洪敏

（1北京王府中西医结合医院超声科 北京 102200）

（2北京北亚骨科医院超声科 北京 102445）

肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）是源于肝内胆管上皮和肝门肝管上的肿瘤，无明显地理分布，偶有胆汁性肝硬化[1]，是仅次于肝细胞癌的第二大原发性肝脏恶性肿瘤，在全球范围内发病率显著上升。在中国，其发病率位居亚洲国家发病率第二[2]。肝内胆管细胞癌（ICC）患者早期无明显症状，临床发现较晚，缺乏有效的非手术治疗方法，而行根治性切除术治疗的ICC患者5年生存率仅为20%～35%。若未进行手术切除治疗，则5年生存率不足5%～10%[4]，其预后差与血管受侵犯和肝内转移有关。所以，早诊断早治疗是改善肝内胆管细胞癌预后的关键检查手段[3]。与肝细胞性肝癌相比，其在临床症状、治疗方法等方面均存在较大差异，因而需积极提升其诊断准确性，避免漏诊、误诊情况，确保患者尽快正确治疗[4]。常规超声及超声造影在肝癌诊断中应用率较高，超声造影（contrast-enhanced ultrasound, CEUS）不仅可以清晰地显示肿瘤和局部组织的血流灌注情况，还可以动态观察肿瘤内血流灌注速度和灌注方式，有助于对肿瘤的鉴别诊断[5]。但是其对于肝内胆管细胞癌中的血流灌注特征及诊断价值有待明确。为此，本次研究选取2019年10月—2020年11月医院收治的62例肝脏肿瘤患者作为研究对象，参照CT增强、增强核磁及病理诊断对常规超声及超声造影诊断效果及动脉期增强特征进行了分析，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年10月—2020年11月北京王府中西医结合医院收治的62例肝脏肿瘤患者作为研究对象，62例肝占位性病变患者均进行常规超声及超声造影检查，并且进行超声引导下穿刺活检，以及病理学检查。62例患者中，男38例，女24例；年龄32～76岁，平均（53.92±21.86）岁；病灶直径为2.0～9.0 cm，平均（6.02±2.86）cm；合并肝内胆管扩张者5例，肝内胆管结石者6例，合并胆囊结石3例，肿瘤标志物升高8例。

1.2 方法

患者均采用飞利浦iU 22及EPIQ 7C彩超仪进行超声常规检查及超声造影检查。先行常规腹部超声扫查，检查肝脏、脾脏、胆囊、胰腺及肾脏等实质脏器及腹腔情况，观察病灶大小、位置、血流情况、回声等信息。随后行超声造影检查，59 mg六氟化硫微泡（SonoVue）超声造影剂（Bracco）+5 mL 0.9%氯化钠溶液制成混悬液，经肘部较粗大静脉注入，行动脉期、门静脉期和延迟期超声造影检查，观察病灶图像微血流灌注情况及其增强特征改变。

1.3 观察指标

以病理组织学诊断为金标准，对比常规超声检查声像图表现，超声造影检查影像学表现，分析常规超声及超声造影对肝内胆管细胞癌检出情况，参照增强核磁及增强CT检查，与病理诊断结果比较，同时分析肝内胆管细胞癌病灶超声造影动脉相微血流灌注增强特征。

1.4 统计学方法

本组病例应用SPSS 20.0统计学软件分析，计量资料应用t检验，以（±s）表示；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 非胆管细胞癌的常规超声及超声造影特征

本研究62例肝肿瘤病例当中，57例为非胆管细胞癌，其常规超声影像学表现大体分为高回声、低回声及混合回声团块三类。肿块形态尚规整，边界欠清晰，部分病例肿块周围有低回声晕环，周边不规则低回声者，边界清晰欠回声减低者。其超声造影特征为动脉相快进快出者；慢进慢出，向心性填充者；呈花边状增强，内部低增强者；与肝组织同步增强同步消退者；呈离心性辐射状增强者。分别为肝细胞癌、肝血管瘤、肝转移癌、脂肪肝背景下正常肝组织、肝增生结节等。

2.2 肝内胆管细胞癌常规超声检查声像图特征

5例肝内胆管细胞癌患者的常规超声特征：第1例肝右叶近肝门处低回声团块，边界不清晰，形态不规则，见毛刺征，内可见无回声液化区；CDFI：周边可见血流信号，肝内胆管未见明显扩张。第2例肝左内叶区处不规则偏高回声团块，边界不清，形态不规则，边缘呈锐角向被膜延伸，内回声不均匀，见不规则极低回声区；CDFI：周边及内部可见短条状血流信号，肝内管道系统结构紊乱，肝内胆管呈索条状扩张，部分胆管明显受压变细。第3例第一肝门处低回声团块，边界尚清，形态不规则，内回声欠均匀，周围见低回声晕环样改变；CDFI：周边及内部可见点状血流信号，肝内三级胆管增强，呈平行管征。第4例肝右叶散在多发片状低回声，边界不清，形态不规则，内回声不均匀；CDFI：周边及内部可见血流信号。第5例肝内未发现明确肿块样回声，肝内管壁回声弥漫增强，管腔内回声似减低改变，肝门静脉呈低回声栓塞，以肺癌收住肿瘤科，肿瘤标志物CA19-9明显增高，为明确诊断做超声引导下肝穿刺活检，病理诊断为胆管癌。

2.3 肝内胆管细胞癌超声造影特征

5例肝内胆管细胞癌超声造影特征：第1例动脉期于16s开始呈环状高增强,增强范围较二维图像扩大，不规则向内充填，门脉期呈低增强，延迟期基本无增强显示；第2例动脉期于17 s开始周边呈不规则环状高增强，增强范围较二维图像扩大，部分不规则向内不完全充填，中央可见未增强，门脉期、延迟期始终未见明显增强；第3例动脉期于17 s开始周边呈环状高增强，增强范围增大，中央可见不规则未增强区，门脉期呈低增强，延迟期无明显增强；第4例动脉期散在低回声区周边高增强，向外扩大，部分向内不完全充填，门脉期、延迟期无增强；第5例肝内无肿块，穿刺前做超声造影检查，动脉期肝内管壁明显高增强，门脉期及延迟期未见明显增强，随后肝内管壁相对增强明显处穿刺取组织，活检后临床诊断弥漫型胆管癌肺转移。

2.4 超声造影与CT及核磁主要特征性比较

超声造影显示病灶范围较大、不规则，无包膜样结构，而CT检查则形态较为规则；MRI平扫T1WI呈混杂低信号，T2WI呈混杂略高或高信号，DWI呈高信号。MRI动态增强扫描时病灶呈现向心性延迟强化[6]。

2.5 常规超声及超声造影诊断与病理诊断结果比较

常规超声及超声造影检查对肝内胆管细胞癌检出率低于病理诊断，但差异无统计学意义（P＞0.05）；与病理诊断比较，常规超声及超声造影检查对肝内胆管细胞癌诊断符合率为80.00%。见表1。

表1 肝内胆管细胞癌检出情况比较[%（n/m）]

2.6 总结本次研究62例肝占位病例，5例肝内胆管细胞癌常规超声影像资料特征：均为肝内低回声团块者3例，高回声团块者1例，肝内管壁回声增强者1例，其门脉栓塞，管腔内为低回声，肝内胆管细胞癌低回声为主者占80%。单发肿块型3例占60%，边界不清或欠清者4例占80%，周边及内部有血流信号者4例占80%，内部回声欠均或不均匀者4例占80%，肝内胆管扩张或紊乱者4例。分析其超声造影影像资料特征：动脉期高增强，门脉期及延迟期低增强或无增强者5例（100%），其肿块型均为环状不规则高增强，动脉期较二维图像向外扩大，部分不规则向内部填充，中央均呈无增强区。这与肝内胆管细胞癌的病灶特点有着密切关系，张丹等学者在肝内胆管细胞癌超声造影表现中指出[7]，超声造影表现具有多样化特点，存在“快进快出”表现，这与本文研究结果基本相同[8]。

3 讨论

肝内胆管细胞癌占比约为原发性肝癌总数的5%左右，发病率相对较低，但近年来其发病率呈明显升高趋势，迫切的需要提升诊疗水平。肝内胆管细胞癌早期参与治疗对预后疾病改善具有重要意义，但是其术前定性诊断难度较大，因而需探索可靠的术前诊断方式[9]。超声造影对肝内胆管细胞癌与肝细胞癌的诊断价值仍存在较大争议。LIU等[10]研究发现肝内胆管细胞癌与肝细胞癌在动脉期即可出现廓清，而肝内胆管细胞癌廓清更早于肝细胞癌，平均始退时间为27.5s；周边环状强化在肝内胆管细胞癌中出现率为68.5%，而肝细胞癌中仅仅为2%，这个增强模式特点可以有效鉴别肝内胆管细胞癌与肝细胞癌[11]。

常规超声检查可探查到肝内肿块等病变，但是对于弥漫型无肿块型肝内胆管细胞癌及周围动脉、病灶内血流显示不清晰者，诊断鉴别难度较大。超声造影可有效显示肿瘤与周围组织关系，增强情况明确血流动力学特征，因而有效提升了肝内胆管细胞癌鉴别诊断准确率，并为超声引导下穿刺活检提供更加精确的路径。相关文献报道显示，该类肝癌的超声造影与病理诊断符合率可达到80%～98%，诊断价值较高[12]。此外，本次研究还发现，肿块型肝内胆管细胞癌患者超声造影动脉期增强模式存在一定特征性表现，以上常规超声及超声造影影像资料特征为鉴别其他非胆管癌性肝肿瘤提供有力依据，常规超声检查联合超声造影可以提高肝内胆管细胞癌超声诊断准确率，可作为鉴别诊断的参考依据。

综上所述，常规超声及超声造影对肝内细胞癌的诊断准确性较高，且具有一定动脉期增强特征，可作为肝内胆管细胞癌穿刺活检前、治疗方案制定前的重要诊断手段。