超声引导下腹横筋膜阻滞与腹横肌平面阻滞在妇科腹腔镜手术镇痛中的效果比较

吴科伟，楼颖颖，潘志浩

腹腔镜手术是妇科常见手术方式，具有创伤小、疼痛轻及恢复快等优点，目前已广泛应用于临床[1]。但由于腹腔镜手术中CO2气腹带来的肌紧张刺激痛、穿刺部位术后疼痛、内脏痛等因素易造成患者围术期不适[2]。因此，术后镇痛尤为重要。超声引导下腹横肌平面（TAP）阻滞是腹部手术常用的镇痛方式，但常因阻滞范围局限，效果不确切等原因而被其他神经阻滞方式所取代[3]。腹横筋膜平面（TFP）阻滞是近些年较为广泛应用的神经阻滞手段，可有效阻滞髂腹下及髂腹股沟神经，是一种下腹部手术较为理想的镇痛方式[4]。基于此，本文拟通过比较超声引导下二者在妇科腹腔镜手术中的镇痛效果及不良事件发生率，为临床提供相关参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经本院伦理委员会审核批准（KY2020PJ184），患者及家属签署知情同意书。收集2020 年9—12 月于宁波市医疗中心李惠利医院择期行妇科腹腔镜手术患者60 例。采用随机数字表法分为TFP 组和TAP 组，各30 例。纳入标准：年龄20 ～50 岁，体质量指数（BMI）18 ～25kg/m2，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。排除凝血功能异常、局麻药过敏史、腹部皮肤感染及阿片类药物耐受或滥用者。

1.2 方法 两组入室前均未使用镇静类辅助药物。入室后开放上肢静脉通路，采用监护仪（GE B650）常规监测血压（BP）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）和手术体积描计指数（SPI）等，用脑电传感器麻醉深度监测仪（ConView YY-105）监测麻醉深度。在超声仪（Vivid S 70N）引导下实施TFP 和TAP 区域神经阻滞进行镇痛，两组神经阻滞每侧区域阻滞用药均为0.375%罗哌卡因（批号NAUK，Astra Zeneca 公司，美国）1.25 mg/kg。

TFP组取仰卧位，常规消毒铺巾。取腋中线路入，将超声探头置于前腹壁，清晰显示腹壁3 层肌肉。探头继续向腋中线方向移动，直至腹横肌消失并延续为胸腰筋膜，采用平面内技术确定针尖处于胸腰筋膜与腹横筋膜之前的间隙，回抽无血，注入局麻药物（图1）。TAP 组取仰卧位，常规消毒铺巾，取腋中线路入。清晰显示腹直肌鞘外侧缘，采用超声平面内技术确认针尖位置处于胸内斜肌与腹横肌之前的间隙，回抽无血，注入局麻药物（图2）。

图1 TFP

图2 TAP

所有操作由同一位资深麻醉医师完成。完成神经阻滞后观察患者是否有局麻药中毒等不良反应，时长为20 min，再行全身麻醉。麻醉诱导：静脉注射丙泊酚（北京费森尤斯卡比20 ml：200 mg）2mg/kg、芬太尼（宜昌人福2 ml：0.1mg）4 g/kg 及罗库溴铵（N.V.Organon 5 ml：50 mg）0.6 mg/kg 诱导后进行气管插管，术中机械通气维持呼吸末二氧化碳分压（PETCO2）35 ～45 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。麻醉维持期间丙泊酚维泵注速度控制在4 ～10mg· kg－1· h－1，术中根据需求间断追加芬太尼及罗库溴安，脑电双频指数（BIS）维持在40～60。

1.3 观察指标 记录患者入室时（T1）、神经阻滞后（T2）、气管插管（T3）、切皮（T4）、气腹建立（T5）、气腹撤退（T6）以及手术结束（T7）时平均动脉压（MAP）、心率（HR）、SPI、BIS 及术中阿片类药物使用总量。记录拔管清醒后视觉模拟（VAS）评分，若VAS 评分≥4 分，静脉注射帕瑞昔布钠40 mg 进行补救镇痛。记录镇痛期间恶心呕吐、躁动、局麻药中毒、呼吸抑制及穿刺部位感染等不良事件发生率。

1.4 统计方法 采用SPSS 19.0 软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用 检验，多组比较采用方差分析；计数资料采用2检验＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组年龄、BMI、ASA 分级、手术种类、手术时间及拔管时间差异均无统计学意义（均＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组各时点MAP、HR 比较 TFP组T4、T5 时MAP、HR 均低于TAP 组（均＜0.05），见表2。

表2 两组各时点MAP、HR 值比较

2.3 两组各时点SPI 、BIS 比较 TFP组T4、T5 时SPI 值均低于TAP 组（均＜0.05），两组各时点BIS值差异均无统计学意义（均＞0.05）。见表3。

表3 两组各时点SPI、BIS 比较

2.4 两组围术期芬太尼使用总量、VAS评分及帕瑞昔布钠使用率比较TFP 组围术期芬太尼用量、VAS 评分及帕瑞昔布钠使用率均低于TAP 组（均＜0.05），见表4。

表4 两组围术期平均芬太尼总量、VAS 评分及帕瑞昔布钠使用率比较

2.5 两组术后不良事件发生率比较TFP 组出现恶心呕吐3 例，躁动2 例；TAP 组出现恶心呕吐10 例，躁动3 例。两组恶心呕吐发生率差异有统计学意义（2=4.812＜0.05。

3 讨论

妇科腹腔镜手术需要良好的镇痛和完善的肌松，故常采用全身麻醉，但是临床对于术中气腹带来的肌紧张、术中牵拉刺激等不良反应，单纯的全身麻醉并不能完全满足[5]。据不完全统计，腹腔镜手术后约80%患者并发疼痛综合征，在降低患者的疾病治愈率的同时延长住院时间。近年来，超声引导下TFP 阻滞及TAP 阻滞用于全身麻醉的辅助镇痛，得到了广泛的应用[6]。但目前这两种镇痛方法在妇科腹腔镜手术中的研究对比较少。

妇科腹腔镜手术穿刺部位切口痛觉神经受T10～L1脊神经前支支配。TAP可阻滞前腹壁T10～12的感觉神经，约50%情况下可同时阻滞L1神经，用于妇科术后镇痛效果不稳定。TFP 阻滞是将局麻药注射在胸腰筋膜与腹横筋膜的间隙，L1脊神经分支起初走行于腹横筋膜与胸腰筋膜之间，延伸至腹横肌与腹内斜肌之间，因此TFP 神经阻滞成功率更高。本研究实验结果表明，TFP 组较TAP 组T4、T5 时MAP、HR 均降低，BIS 值无明显改变。这表明TFP 组与TAP 组在切皮及气腹建立时具有相同的麻醉深度，但TFP 组血流动力学的改变较TAP 组幅度小。此结果与单涛等[7]报道一致。

痛觉是清醒患者可表达的的一种主观感受，外界伤害性刺激对神经系统造成的反应称为伤害性反应[8]。手术体积描计指数（SPI）通过体积描计法记录脉冲幅度和心跳间隔，对伤害性刺反应有一个量的体现。以往术中麻醉状态下主要依靠BP、HR 等生命体征来评估应激反应，但常受到血容量、血管活性药物及手术刺激的干扰，缺乏特异性。根据SPI 值可减少麻醉药物使用量，缩短患者拔管时间的同时减轻术后疼痛。本研究结果显示TFP 组较TAP 组T4、T5 时SPI 值下降，与MAP 及HR 表现一致，可见SPI在术中指导疼痛应激反应的作用与陈莹等[9]报道结果相似。此外，根据SPI值指导，TFP 组较TAP 组术中阿片类药物使用量下降，术后恶心呕吐的发生率也降低。而TAP 组因其阻滞范围小且效果不确切，其在T4、T5 时较TFP 组起效时间慢，MAP、HR 及SPI 三者在TFP 组均较低。

综上所述，与TAP阻滞比较，TFP可有效减少妇科腹腔镜手术患者在切皮及气腹建立时的疼痛应激反应，并减少术中阿片类药物使用总量，提高患者舒适度以及安全性，值得临床推广应用。