突发公共卫生事件管理框架的研究进展

贺育华，杨婕，蒋理立

突发公共卫生事件(Public Health Emergencies，PHE)是指突然发生，造成或者可能造成社会公众身心健康严重损害的重大传染病，群体性不明原因疾病，重大食物中毒、职业中毒和群体性中毒以及因其他原因引起的严重影响公众身心健康的事件[1]。突发公共卫生事件具有严重的破坏性、突然性、不可预知性和群体性，也因此引起了社会各界的高度关注[1]。从2003年的“SARS”疫情，到2009年的甲型H1NI流感，再到2014年埃博拉疫情、2015～2016年的“寨卡”疫情以及目前在全球肆虐，尚未得到控制的新型冠状病毒肺炎疫情，各类突发公共卫生事件对人类健康、经济发展以及社会稳定均造成了极大的威胁和影响[2-7]。新形势下，科学应对突发公共卫生事件具有重要的现实意义。本文旨在梳理介绍突发公共卫生事件的中、外管理框架，就中外框架的异同点进行评述分析，以期为今后探索建立适合我国国情的突发公共卫生事件管理办法，提升突发公共卫生事件应急管理能力提供新思路。

1 我国应对突发公共卫生事件的管理框架

政府层面上，我国最早于2003年以法律形式出台颁布《突发公共卫生事件应急条例》，提出“预防为主，常备不懈”的卫生应急方针，以及“统一领导、分级负责、反应及时、处置果断”的卫生应急原则[1]。继之，国务院于2006年组织制定了《国家突发公共事件总体应急预案》，建立起了由中央统一指挥，各地方协同合作治理的应急预案原则，且提倡各地各单位要因地制宜[8]。而各地各单位层面，对于突发公共卫生事件的应对大多基于上述应急管理条例的相关原则，自行制定应急预案。

1.1突发公共事件应急机制构成框架 国内研究者吴俊[9]于2006年提出了突发公共事件应急机制构成框架(见图1)，认为突发公共事件应急预案管理按照不同的责任主体可分类为国家总体、专项、各部门、各地方、各企事业单位五个层次。而各责任主体在突发公共事件应急管理中可遵循三个子应急机制，分别是预防和准备、管理和反应、恢复和重建，以此实现充分准备、高效行动、实时反馈和圆满善后，最大限度降低突发公共事件对人民生命财产造成的影响和损失。华西医院周亮等[10]运用该框架制定了汶川大地震后医院内部监督的应急机制。首先，通过制定应急预案、预先开展人员培训以及对特定对象的制度嵌入等实现了预防子机制层面的事前介入准备；其次，反应子机制层面，通过对医院整体反应情况进行迅速识别和判断后，以医院内部纪检监察审计部门为主体迅速启动应急预案，形成内部监督应急反应的指挥决策系统，并在监督部门中完成分工，各部门按分工开展工作，监督部门与设备、财务、药剂等相关部门协调联动；再者，恢复子机制层面，医院监督部门既注重正常秩序的恢复，又要及时地针对突发公共卫生事件中暴露出的缺陷和不足及时开展时效评估与调研，从而促进医院内部监督应急机制的完善。

1.2三级预警监测框架 卫生部发展研究中心刘志等[11]通过德尔菲法建立了包括4个概念模块(监测制度、风险评估制度、预警制度、制度保障)、19个关键要素(制定监测时间的范围、规定风险评估的内容、明确预警的发布形式、组织领导、资源配置等)及39个核心环节(通过对监测网络的信息汇总与分析的事件结果、相关机构的应急处置能力及资源储备、建立全国统一的预警信息发布平台、成立监测预警领导小组、配置专门的人员和开展培训等)在内的三级预警监测框架体系，实现了对突发公共卫生事件进行实时有效监测预警的作用。目前仅李新凤等[12]运用该框架就乌鲁木齐市突发公共卫生应急能力建设方面的不足进行自查。

1.3公共卫生应急管理功能清单 应对突发公共卫生事件管理体系的理论指导至关重要。Hu等[13]通过文献回顾、专家半结构式访谈、焦点小组、德尔菲法和焦点小组5个步骤，编制了包括10项功能领域共计57个条目的功能清单，可作为建立公共卫生应急管理系统的指南。10项功能领域分别是：①指挥、协调和评估；②突发公共卫生事件应急预案演练；③风险识别、评估和缓解；④监测和预警；⑤流行病学调查和对策；⑥实验室测验；⑦应急救援；⑧信息上报、沟通和发布；⑨后勤管理；⑩应急员工培训和公共教育。并未见到有关该功能清单具体应用实例报道。

1.4三类突发公共卫生事件监测与现场处置关键技术 朱茜如等[14]基于文献回顾、专家讨论、德尔菲以及逼近理想解排序法等，构建形成了包括食物中毒、传染病以及医院感染三类突发公共卫生事件在内的监测与现场处置10项关键技术，为处置此类突发公共卫生事件奠定了理论基础。这10项关键技术涉及个人防护、预警制度、现场快速检测技术、预警预测技术、网络直报等。目前尚未见到关于10项关键技术的应用研究报道。

1.5应急处置任务通用框架 上海市疾病预防控制中心黄晓燕等[15]基于“情景-任务-能力”方法，同时结合《国家突发公共卫生事件应急预案》，构建形成集“预防准备、监测预警、事件处置”3个层面共计12项关键处置任务通用框架，见图2。这12项关键任务又被细分为40项核心能力指标，可用于对不同地区开展各类型突发公共卫生事件处置能力的评估。

2 国外应对突发公共卫生事件的管理框架

2.1疾病准备与应对框架 2009年，包含澳大利亚、日本、新西兰、新加坡和韩国等在内的西太平洋地区爆发H1N1流感病毒，在此背景下，WHO西太平洋区域办事处Craig等[16]提出并运用疾病准备与应对框架(见图3)应对HIN1流感病毒。该框架强调5个核心要素：监测、医疗卫生保健响应、公共卫生干预、信息沟通和指挥协调。疾病准备与应对框架用于应对H1N1包括：首先利用有效的监测系统在传染病爆发之前和期间识别、监测和提供关键信息。根据H1N1流行期间的经验，快速反应的医疗保健可以挽救生命。因此，在大规模的卫生紧急情况下，医疗卫生保健响应应考虑提供服务的替代模式(如家庭护理、社区护理)和服务的优先次序，以应对不可避免的医疗需求激增。公共卫生干预措施如接触者追踪、隔离和隔离措施是在暴发的最初阶段最有效的反应。如果执行早期有效地控制疾病的传播，就可避免了大规模的扩散。而沟通是有效公共卫生对策中一个不可分割的，但往往被忽视或被误解的组成部分。沟通在公共卫生中的作用紧急情况是鼓励个人行为改变，传达健康信息，并鼓励遵守医疗保健和社会干预措施。此外，沟通还包括通信职能促进各机构内部以及机构之间的信息共享。而有效的事件指挥需要其他4个核心要素的支持，以促进准确的情况评估、循证决策和良好协调的应对措施。在整个紧急情况过程中，要求类型多种多样，确定这些需求的优先级并做出响应是有效指挥的基本条件。

图3 疾病准备与应对框架

2.2健康危机管理框架 美国是最早开展危机管理领域研究的国家之一。早期的危机管理理论包括Fin的4阶段生命周期模型、Norman R.Augustine的危机生命周期6阶段模型以及Robert·Health的“4R”模型等[17-19]。这些“危机”管理的对象主要是突发事件以及意外事故等。Burkle等[20]受危机管理理论的启发，提出了健康危机管理框架。该框架认为，在整个危机周期中，只有通过与阶段相关的战略应用才能应对挑战。健康危机管理框架将健康危机的管理分为预防及准备、反应、恢复及重建三个阶段。认为健康危机专业人员作为类似于职业经理人的角色，应提供切实可用的模型，以满足缓解、响应、恢复和重建阶段的需要。以民族/国家水平的健康危机管理为例，预防及准备阶段强调：避免或减轻进一步的发展、建立弹性、威胁与风险减轻、基于技能的能力建设；反应阶段的策略强调：监测所提供的能力需求、监测发生率和死亡率、反应阶段的优先事项排序；修复与重建阶段强调：聚焦人群的修复与重建，修复与重建阶段的优先事项排序。

2.3PHEP概念框架 Khan等[21]于2018年采用质性研究方法，通过焦点小组法对加拿大公共卫生和相关部门的从业人员进行访谈，得出了公共卫生事件准备(Public Health Emergency Preparedness，PHEP)的概念框架，包含11个基本要素[21]，见表1。PHEP可为公共卫生地方/区域公共卫生机构制定公共卫生事件准备搭建基础框架，但尚需要通过制定具体的关键指标来提高其应用价值，目前尚未见到具体运用的相关文献报道。

表1 PHEP概念框架

2.4RWA管理框架 McCabe等[22]提出了RWA管理框架。该框架英文全称为Ready，Willing and Able，可作为应急反应准备的通用框架，有助于提高个人、家庭、组织、社区乃至整个社会对公共卫生事件的处理能力，见图4。Able即能力，是指一个人、组织或社区在必要的外部环境要求和允许的情况下执行任务的能力。知识、胜任力和熟练程度均是能力的体现。它既包括先天的才能和特点，也包括后天的以及可修改的能力，如通过教育、培训和经验获得的能力。Able主要侧重于准备的认知和行为维度。Willing即意愿，是指个体或集体倾向于特定反应的状态。在PHEPS响应环境中，发现医疗服务提供者在紧急情况下报告工作的意愿或动机是特定于情景的，除了实际的危害之外，还受到一系列风险感知修正因素的影响。这个领域主要侧重于准备的情感层面。Ready即准备好了，是我们框架中的一个复合结构，表明个人或机构等的集体可以迅速采取行动、提供服务或履行职责，个人或集体拥有及时反应所需的人力和物力资源。RWA理论框架可应用于任何个体或组织，以医疗机构为例，医院满足或通过适当的纠正措施已做好应急准备，避免结构损坏、设备和用品损失、人员损失等，以确保设施的安全和恢复力，此为Ready。医院领导公开表示支持；确保各项设施及人员在灾难环境中的功能能力，此为Willing。医院定期提供不间断、急需的医疗服务；组织工作人员参加培训；参加研讨会知晓公共卫生事件的发展动态，此为Able。Ready，Willing and Able框架还被用作衡量美国法医/验尸官应对群体性死亡事件响应能力的3个重要维度[23]。

图4 RWA管理框架

3 中外管理框架的异同点及应用启示

通过对上述突发公共卫生事件管理框架的中外研究进展进行回顾，不难发现中外突发公共卫生事件管理框架既有共同之处，又有各自的特点。现对其异同点进行评述，以期对今后如何合理选择公共卫生事件管理框架有所启示。

首先，从管理框架的制定层面而言，中外框架的制定多数均基于系统的文献回顾、德尔菲法、专家访谈、小组讨论、头脑风暴等研究方法，较好地保证了所开发工具的可靠性，但同时也容易受到专家意见的主观影响，因此在实践过程中，还需要结合具体问题进行辨证分析和运用。也有部分框架是由某一理论衍生而来，例如健康危机管理框架正是基于早期的健康危机管理理论。再比如，东南大学徐琴[24]曾借鉴社会学、经济、军事等相关领域的相关理论，包括风险社会理论、抗体系统论、预警理论、协同论，指出了我国目前在应急管理中存在的问题，在此基础上设计了突发公共卫生事件应急管理运行系统的效率提升机制。这些都为我们今后进一步设计和丰富公共卫生管理框架体系提供了新的启示和研究思路。

其次，从内容层面而言，中外几乎都将预防准备、监测以及响应作为管理框架的维度，可见其重要性。特别是预防准备方面，国外甚至有专门针对突发公共卫生事件“准备”阶段的管理框架，可见其对于准备工作的重视。突发公共卫生事件因其严重的破坏性、突然性、不可预知性和群体性，对人民群众人身安全造成严重影响。而充分的准备有利于将突发公共卫生事件的负性影响降到最低。从现有框架来看，国内框架对于准备主要体现在资源储备以及模拟练习两个方面。而国外，以PHEP框架为例，准备包含了11个方面，内涵更为丰富，在实际应用时有助于领导者进行更为周密的决策安排。

再者，从适用性层面而言，不难发现，国外更倾向于搭建概念性框架，并没有给出特别过于细致的指标，其优势在于适用性更为广泛，可适用于社区、医院、疾控中心乃至国家层面进行公共卫生事件应对管理；弊端在于不够具体、量化，各机构在应用过程中需在此基础上进一步完善和修订，以提高可操作性。而国内的框架，则更为详实，细分为一级、二级甚至三级指标，在实际应用起来更为便捷，但需要进行甄选以保证其适用性。最后，从应用层面而言，国内外现有管理框架的应用率均较低。众所周知，突发公共卫生事件的管理是一项复杂而又庞大的系统工程，其间涉及准备、响应、预警和监控、各部门的参与以及协同联动等各个环节[25-26]。而科学的理论基础或管理框架有助于管理者避免纰漏有效应对[27-28]。因此，未来有必要加强对管理框架的应用探索，在实践中检验、修正、进一步丰富和推广理论框架体系。