网格化管理联合标准作业程序在导管安全管理中的应用

2021-11-04诸校娟马雅敏黄静

护理学杂志 2021年19期

诸校娟，马雅敏，黄静

导管规范化固定和管理一直是临床护理管理中必不可少的部分，若导管固定或管理不当，极易发生非计划性拔管，造成患者机体组织损伤、增加患者痛苦、延长住院天数、引起院内感染、扰乱治疗计划等，严重者可危及患者生命[1]。因此临床护理管理中，应不断探索应用多样化的质量改进工具或管理方法，防止非计划性拔管的发生[2-4]。网格化管理是根据管理现状、地理布局、属地管理等原则，将所管辖的区域划分成若干网格化单元，并对每一网格单元进行全方位的管理[5]。近年来该模式的应用领域不断拓展，在城市新型老年护理、慢性病护理及一些综合医院护理管理实践中均取得了较满意的效果[5-8]。标准作业程序(Standard Operating Procedure，SOP)是将某一作业依照操作目的、操作步骤、操作要求，以统一的格式描述出来，用来指导和规范日常的工作[9]。本研究自2018年将网格化管理联合SOP应用在导管有效固定及质量管理中，取得良好的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2017～2020年全院经导管护理质控检查的五大科38个护理单元[外科13个，放疗科8个，化疗科9个，妇科5个，围手术中心3个(含手术室、重症医学科、急诊室)]全部纳入质控检查范围。自2018年1月起由导管质控管理小组实施网格化管理联合导管固定SOP，在全院进行导管固定及专项质控管理工作。

1.2实施方法

1.2.1成立导管质控管理小组自2017年7月始成立导管质控管理小组，设组长1名，组员5名。组长由院护理质量改进小组组长担任，组员为各大科中选取的护士长或业务骨干。将全院临床各护理单元划分成单元网格，各网格设1名网格员，共38人，要求责任组长或5年以上高年资护士担任。导管质控管理组长担任网格小组组长，5名组员担任副组长。各单元网格内设立的网格员原则上不建议更改，除非科室人员轮动及其他特殊情况。若有更改，需由病区护士长向质控管理小组提交口头申请，小组同意并经组内SOP操作程序考核，成绩≥95分方视为合格。

1.2.2制定导管固定SOP 质控管理小组通过查阅文献，回顾性分析2017年非计划性拔管的原因，梳理全院常见的留置导管，结合肿瘤专科医院实际及留置管路特性等，制定符合医院特色的SOP初稿，文字内容经护理部审核修改，图片板块由质控管理小组拍摄，手工绘稿裁剪方法，请专业人士设计成电子稿，经护理部终审后将SOP内容打印并装订成册。导管固定SOP的内容：①操作目的。②导管固定的原则。③评估与观察要点。④常见导管风险程度及标识分类。将导管按风险程度分为高危、中危、低危3类[10]，分别用红色、黄色、绿色标签来标识，见表1。⑤固定导管的敷料及裁剪。敷料选取5 cm×100 cm 3M粘贴性棉布伸缩胶带，裁剪成“工”型、“Y”型、大“I”型(固定时也称双向叠加Ω型[11])。⑥各类型固定敷料规格及适用管路分类，见表2。⑦代表性管路的固定标准化程序。代表性管路包括鼻胃管/鼻饲管的固定、CVC/PICC/艾贝尔引流管尾管加固、较细引流管(管径≤16F)、较粗引流管(管径>16F)、气管插管等，列举的项目从“敷料选择-敷料裁剪-敷料离型-粘贴-塑形-注意要领-标识粘贴”等步骤，每个步骤均以图文结合的形式展示。所有的标识粘贴位置统一在导管末端以上5 cm左右，若导管体外端较短时，粘于导管末端连接引流管接口处以下5 cm左右。⑧管路管理中的注意事项。⑨导管固定护理质控检查表。

表1 常见导管分类及标识

表2 各类型固定敷料规格及适用管路分类

1.2.3网格化管理的实施

1.2.3.1“三级”垂直网格管理的实施由护理部-导管固定网格化管理小组-各网格护理单元“三级”垂直管理。①护理部负责全院质控检查的监督、反馈，对全院非计划性拔管上报数据进行分析，针对拔管较多或质控检查中存在问题较多的网格单元，提出改进措施。②组长及小组长全面负责导管固定SOP设计，网格员的培训及考核，网格员职责和质控检查标准的制定，完成质控检查等工作，检查中存在的问题现场及时指导反馈，督促科室网格员再次组织学习、考核及跟踪检查，并将作为下一轮导管固定专项检查的重点网格单元。③各网格员完成本网格单元内所有成员的培训及考核，协助护士长做好科室导管固定的质控管理工作，根据科内非计划性拔管情况，实时监控，与护士长共同分析存在原因及整改方案，也可以向质控小组提出导管固定优化方案。

1.2.3.2导管固定SOP培训 ①网格员培训：组建微信群，培训前微信群及钉钉App“培训测评”板块内上传导管固定SOP及导管固定操作视频，供大家自学。质控小组每周组织1次，集中完成理论授课和操作教学，并组织完成1次导管固定训练营活动，该活动主要分现场授课、现场操作教学、分组实操等，通过以上系列活动，教会各网格员相关理论内容及实操，1个月内学完。②网格单元的培训：各网格单元内发放导管固定SOP手册1份，网格员对照SOP，从点到面带动科室全员学习并掌握，全员可自主选择学习时间完成钉钉App上的视频观看，按照先理论、后操作、再考核的方式开展。1个月内完成培训。③新入职护士培训：新入职护士在入职岗前培训时将其纳入培训课程中，由导管质控小组长统一负责培训，内容包括非计划性拔管的预防及应对、我院导管固定SOP相关理论及实践操作。

1.2.3.3导管固定操作考核管理要求所有人员操作考核从敷料选择-裁剪方式-敷料离型-粘贴-塑形-注意要领-标识粘贴等方面评价，总分100分，考核分数在95分以上视为合格，要求人人过关。①网格员经完成培训后次月由质控管理小组成员负责完成考核。②各科护士由网格员完成培训后次月完成全员考核并上报质控管理小组。各网格员每年完成科内全员考核≥1次，考核结果记录在册。③新入职护士临床轮岗期间，由轮岗第一个所在科室的网格员完成培训及考核，并记录在册。

1.2.3.4导管质控检查导管质控管理小组每年实施2次全院各科导管质控检查，检查前质控小组先查看全院患者一览表，随机抽查5例患者和当日上班的3名不同年资段护士，内容涵盖护士对导管固定标准作业制度掌握情况、管路的评估要领、导管固定实操考核、管路标识管理及出现非计划性拔管紧急处理和上报流程等，床边检查留置导管的患者实际固定中的情况以及患者对健康教育相关内容掌握情况等，检查结果上报护理部并在护士长会议上反馈，各科网格员可以通过护士长手册查询本科室检查情况，有的放矢进行整改。对于管路固定不合格者，检查小组除现场进行指导外，督促科室网格员科内针对性组织学习及考核，并协助科室进行整改及跟踪检查；管路固定合格率较低的科室或非计划性拔管较多科室，作为下一轮管路固定专项检查的重点科室。

1.3评价方法 ①导管质控检查得分：采用本院自行设计的质控表，质控检查分为结构指标、过程指标、结果指标3个维度，内容涵盖导管固定标准作业制度、管路评估、敷料选择及裁剪、管道固定管理、管道标识管理、非计划性拔管、患者教育，共20个子条目，问卷采用1～5分正向评分法，总分100分。该量表的Cronbach′s α系数为0.83。由质控小组长记录每个网格单元的质控检查得分，各网格单元年度导管质控检查得分取2次检查的均分进行比较。2017～2020年均采用相同的质控检查表。②因固定不牢致非计划性拔管构成比：记录非计划性拔管例次，质控小组长分析非计划性拔管原因，其中固定方式方法不当、牢固度欠缺、汗液/渗液/渗血较多影响固定牢固度等视为固定不牢引起的非计划性拔管，统计因固定不牢致拔管的构成比。

1.4统计学方法采用SPSS25.0软件进行描述性分析，以2017年导管质控检查得分为基线值，各年度得分与基线值比较采用Dunnett法；不同年份因不同原因非计划拔管的分布比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.12017～2020年各科室导管质控检查得分见表3。

表3 2017～2020年各科室导管质控检查得分分，

2.22017～2020年因固定不牢致非计划性拔管发生率比较见表4。

表4 2017～2020年因固定不牢致非计划性拔管发生率比较

3 讨论

3.1网格化管理联合导管固定SOP的应用可有效提高导管管理质量引流管有效固定的重要性不容忽视，2017年质控检查发现本院的引流管固定方式多样，流程不统一，而因固定不当造成的非计划性拔管占26.06%。非计划性拔管的发生可能会导致额外的不良事件，如误吸、感染、心律失常、血流动力学不稳定、低氧血症和心呼吸骤停等[12]。为规范导管质量管理，本研究成立了专项小组，通过前期导管固定现状调研以及非计划性拔管案例的分析，结合医院实际制定了适用于本院的导管固定SOP，实现了管路固定及质控的同质化、规范化。各护理单元实施网格化管理联合导管固定SOP，网格员在科内从点到面培训，实现人人主动参与质量管理，减轻护理部、科室护士长的培训负担；培训、考核责任到人，结合导管护理质控检查标准，较好地配合护士长做好科室导管的规范化固定及质控管理，实现全院常见导管规范化固定及同质化质量管理，使导管护理更加规范、有序。研究结果显示，2017～2020年全院五大科室导管质控检查得分稳步提高。自该项目实施3年多以来，各科的网格员能持续且较好落实把控科室导管固定质量管理，38个网格单元，5个大科导管质控检查得分较2017年均有所提高(均P<0.05)。

3.2网格化管理联合导管固定SOP的应用减少了因固定不当导致的非计划性拔管发生本院肿瘤患者置管数量多，PICC和CVC占比较高。排除人为拔管因素如因置管不适患者主动拔管、意识障碍拔管、外力作用(牵拉)致管路拔除等情况外，固定不牢亦是发生非计划性拔管的主要原因，这也是SOP改善的重点内容之一。导管固定SOP中，根据导管风险程度，应用不同颜色的标识进行导管的区分，方便护士判断管路的风险程度，重点关注高危导管，尤其是夜间人力相对不足的情况下引起高度警惕。有导管固定SOP为指导，临床护理人员即便没有经过系统化学习，以SOP中的评估要点、注意事项、裁剪/固定等为指引，看图识文，内容浅显且易上手，再通过网格化管理联合培训，提高了护理人员对导管护理风险管理意识，降低因固定方式方法不当导致的非计划性拔管。从表3可知，尽管我院每年置管数逐年递增，但2018～2020年非计划性拔管率较2017年明显下降，并且4年间因固定不牢致非计划性拔管的构成比逐年下降(P<0.05)。