产程中非药物性分娩镇痛的最佳证据应用

戚芳，郭琳，毕淼，王晓娇，张铮，顾春怡

非药物性分娩镇痛具有降低产妇痛阈、不影响胎盘血供、不增加新生儿及产妇并发症、能让产妇主动参与分娩过程等优点[1-3]。其在保障产妇和胎儿安全的前提下，减少产妇对分娩的恐惧，正确使用非药物性分娩镇痛方式可使神经肌肉放松，转移产妇对分娩疼痛的注意力，从而有效减轻产痛[1]。若干非药物性镇痛方法可联合或序贯使用，贯穿全产程，可以提高总体疗效，并且费用较低，具有较好的实用价值。此外，当药物性镇痛效果不足以满足产妇需求时，可以联合非药物性分娩镇痛作为辅助，或在产程早期使用非药物性分娩镇痛，以延迟或减少药物性分娩镇痛的使用[2-3]。但现今临床非药物性分娩镇痛的实施状况不佳，且规范性有待提高[4]。本研究根据本地临床情境，将现有的非药物性分娩镇痛相关证据应用到临床实践过程中，以期缓解产妇的疼痛感受，提升产妇对分娩的满意程度，促进产妇形成正向的分娩体验。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取复旦大学附属妇产科医院产房作为研究场所，纳入产妇231例，其中证据实施前组(2019年8月1日至9月30日)121例，证据实施后组(2019年12月1日至2020年1月30日)110例。纳入产科医护人员50人，其中助产士35人，产科医生15人。证据实施前组、实施后组产妇一般资料比较，见表1。

表1 证据实施前后两组产妇及新生儿一般资料比较

1.2方法

本研究遵循澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证实践模式，于2019年8月至2020年2月开展证据应用项目，分为证据应用前基线审查、证据临床应用和证据应用后的二次审查3个步骤。

1.2.1证据应用前的基线审查

1.2.1.1确定审查问题 如何将现有的非药物性分娩镇痛最新最佳证据应用到临床实践？

1.2.1.2成立证据应用项目小组 证据应用项目小组成员共9名，来自JBI循证护理中心的导师1名，负责循证培训和指导；项目负责人2名，负责进行课题设计、证据综合、问卷调查、数据分析等；产科护理专家3名，负责提供专家意见、质量控制，提供政策和人力资源支持；骨干护士2名，负责证据实施、数据收集；病区主任医师1名，协助课题的实施及质量控制。

1.2.1.3获取证据 以labor pain为英文关键词，以分娩，疼痛，专家共识、指南、系统评价、证据汇总为中文关键词，检索的数据库包括临床决策支持系统(UpToDate)、BMJ最佳临床实践(British Medical Journal Best Practice)、JBI循证卫生保健中心图书馆、Cochrane图书馆、中国生物医学文献数据库(China Biology Me-dicine，CBM)、万方、中国知网、PubMed、Embase；检索的专业协会网站包括美国妇产科医师学会网站、加拿大妇产科医师学会网站、妇女健康及产儿护理协会网站、英国皇家妇产科医师学会网站；指南网包括英国国家临床优化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)、美国国立指南网、加拿大医学会临床实践指南网、WHO网站。文献纳入标准：①语言为中文或英文；②文献类型为临床决策、指南、证据总结、专家共识及系统评价；③文献的内容涉及非药物性分娩镇痛，并对临床或健康干预提出指导性意见。排除标准：会议论文；内容不完整、重复发表的文献。检索时间均从建库至2019年5月。根据研究主题的相关性和证据等级，检索共获得指南1篇[5]，计算机决策支持系统2篇[6-7]，系统评价5篇[8-12]，证据汇总4篇[13-16]，共总结出33条原始证据，由小组成员对证据进行可行性(Feasibility)、适宜性(Appropriateness)、临床意义(Meaningfulness)、有效性(Effectiveness)评价后，共纳入12条证据进行证据转化。在纳入证据的基础上，项目小组形成10条质量审查指标(其中证据4因在短时间内无法对产房环境作出改变，此条证据暂不转化为审查指标进行审查)。证据及审查指标详见表2。

表2 最佳证据及临床审查指标汇总

1.2.1.4证据应用前的基线审查 2019年8月1日至9月30日，共纳入121例单胎头位拟经阴道分娩的产妇，采用产程中非药物性镇痛方法应用状况查检表，由组内专人进行基线审查和数据收集，收集方法为现场观察法。同时，对50名产科医护人员使用自行设计的非药物镇痛相关知识问卷(共包含12道题目，前4题为基础题，每题5分，后8题每题10分，满分为100分)通过问卷星平台进行测试。

1.2.2证据的临床应用

根据基线审查结果，组织小组成员绘制鱼骨图分析产科医护人员对证据应用依从性不佳可能的原因和障碍，并采取针对性的措施，具体如下。

1.2.2.1产科医护人员非药物性分娩镇痛实施方法知识缺乏 基线调查发现，产科医护人员非药物镇痛相关知识测试得分中位数65.00，由此可以看出产科医护人员相关知识缺乏。因产房条件有限，本项目主要应用的非药物性分娩镇痛措施为自由体位、TENS、热敷、分娩球、按摩法，因此2019年10～11月，项目小组根据以上非药物镇痛措施对产科医护人员开展业务培训，共开展6次授课，每次0.5学时。授课形式为现场授课及微信文件推送，确保所有人员有效掌握。

1.2.2.2临床缺乏相应的设备和评估工具 ①科室缺乏相应的设备，如TENS治疗仪，项目小组通过与科室负责人沟通协商后，购买引进该类设备。②产科医护人员在项目开展之前缺乏相应的疼痛评估工具及疼痛评估流程，项目开展后项目小组为每名产科医护人员配备数字疼痛评分尺，在产床旁粘贴数字疼痛评分图案，并规定产妇临产后应每小时评估1次疼痛评分，直至分娩后2 h结束评估。③关于产程中自由体位与活动，项目小组成员撰写了“第1产程自由体位技术”，内容包括自由体位定义、优势、原理、适应证、方法和作用、护理要点等，产妇临产后至宫口开全时，可通过卧位(包括仰卧位、半卧位、屈腿半卧位、侧卧位、侧俯卧位)、垂直体位(包括立位、蹲位、坐位、不对称直立位)、前倾体位(包括前倾站位、坐位、跪位、手膝位、开放式膝胸卧位)，促进胎先露下降，增加舒适感，加快产程进展。④针对TENS的临床应用，项目小组制订了TENS分娩镇痛的护理常规，其中包含TENS的适应证、相对禁忌证、使用方法和护理措施、操作流程、注意事项，针对护理常规拍摄了相关操作视频。⑤针对希望热敷的产妇，项目小组购买了豆袋热敷包，加强豆袋热敷的宣传教育，并在原有豆袋外增加双层布料的外套袋避免皮肤损伤，亦有利于换洗消毒。

1.2.2.3产科医护人员对实施非药物性分娩镇痛态度不积极 基线调查数据显示，实施前组产妇实施热敷率仅为5.0%，分娩球使用率为6.6%，按摩率为17.4%，下床活动率为23.1%，上述非药物性分娩镇痛措施开展率低的原因多为助产人力不足、工作忙无时间开展等。因此，科室内设立兼职分娩镇痛督查的助产士，督促各班落实非药物分娩镇痛措施，护士长设定相应的绩效考核指标。

1.2.3证据应用后审查 2019年12月1日至2020年1月30日，对110例单胎头位经阴道分娩的产妇进行证据应用后的再审查。审查方法同基线审查，将审查结果输入JBI的PACES系统，计算每条审查指标的执行情况。

1.2.4评价方法 ①采用自行设计的查检表，由项目小组成员在产妇分娩期间评价助产士对非药物性分娩镇痛审查指标的依从性，证据应用前及应用后的审查均采用自制的“产程中非药物镇痛方法应用状况查检表”进行记录，产妇可以同时接受一种或多种非药物性分娩镇痛措施，以产妇全产程实际接受的措施进行记录。符合审查指标记为“是(Y)”，不符合为“否(N)”，不适用为“不适用(NA)”。②采用数字评分法评价产妇的疼痛评分及分娩满意度评分，0分代表无疼痛/非常不满意，10分代表无法忍受的疼痛/非常满意，由产妇根据疼痛程度及对此次分娩的满意程度选择相应数字。③通过病历查询产妇各产程时间并汇总。

1.2.5统计学方法 采用SPSS22.0软件进行数据分析，对所得数据进行统计描述、t检验、秩和检验、χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1证据应用前后审查指标执行情况比较 见表3。

表3 证据应用前后审查指标执行情况比较

2.2两组产妇疼痛评分、分娩满意度评分及产程时间比较 见表4。

表4 两组产妇疼痛评分、分娩满意度评分及产程时间比较 M(P25，P75)

2.3系统流程改善 开展该证据应用项目后，项目小组结合本院原有药物性镇痛相关资料[17]，共同制订了《分娩镇痛最佳实践手册》；同时制订非药物性分娩镇痛循证实践流程，并拍摄相关视频。

3 讨论

3.1最佳证据应用可提高产科医护人员对非药物性分娩镇痛措施的执行率 循证项目的开展可引导护理人员根据临床实践中的问题，探索如何将来自研究的证据在具体临床情境中应用和实施，以促进临床护理质量的持续改进[18]。基线审查时发现非药物镇痛相关证据的应用，在临床的执行率并不高。分析原因，医护人员不认同非药物镇痛措施的效果、不了解非药物镇痛措施的具体实施方法，相关仪器设备缺乏，以及认为非药物镇痛措施的开展增加了临床工作量等原因，影响着相关措施的开展，与相关学者的研究结果[4，19]一致。因此我们首先对临床医护人员进行培训，使其了解非药物镇痛措施的方法和效果；将非药物镇痛措施加入正常分娩照护常规。同时，为缓解非药物性分娩镇痛措施开展给助产士带来的工作压力，鼓励助产士教会家属和产妇自行开展按摩、调节TENS治疗仪等，促进了非药物镇痛措施的开展。在基线审查阶段，指标8的执行率为100%，这可能与这项审查指标操作简单，耗时较少，助产士可在间隙时间执行有关。为了避免烫伤，本院产房在制作豆袋热敷包时，在原有豆袋外增加了双层布料的外套袋，因此指标10的执行率上升至46.4%。除以上指标8外，相对于基线审查结果，实践变革阶段，其他审查指标的执行率均有明显提高。如指标1中，基线审查发现有52.9%的助产士会通过产妇宫缩结合自我经验判断来评估产妇的疼痛评分，而疼痛是非常主观的评估指标，只能由产妇自己来决定。通过实践变革，对助产士进行了相关知识的培训，确保每位助产士都配有数字疼痛评分尺，并在产妇床旁粘贴数字疼痛评分图案，因此，在证据的应用阶段，98.2%的疼痛评分结果都是助产士使用量性的评估工具评判。由于缺乏TENS治疗仪，基线审查阶段指标7的执行率为0，为了开展此项目，医院购入TENS治疗仪，并制订了相关的护理常规和操作流程。但由于TENS治疗仪数量有限，使证据应用阶段指标7的执行率也仅为38.2%。

3.2非药物性分娩镇痛最佳证据应用对产妇的影响 我们发现实施后组的产妇，在产程的不同时期，其疼痛评分相比实施前组有显著降低(均P<0.01)，可能与非药物性分娩镇痛能减少产妇对分娩的恐惧，转移产妇对分娩疼痛的注意力，从而有效减轻疼痛有关[1]。TENS镇痛仪、按摩法通过神经及穴位镇痛的原理，阻断来自子宫和产道的中枢神经信息传导通路，诱发阿片类递质释放以缓解疼痛，加速局部淋巴和血液循环以缓解炎症，达到分娩镇痛的效果[20]。此外，非药物性镇痛通过让产妇选择自己喜欢的镇痛方式，参与分娩决策，使其分娩满意度相比证据实施前组也有明显提高(P<0.01)。这说明非药物性分娩镇痛不仅能减轻疼痛，还能减轻产妇的焦虑情绪，提高产妇对分娩的自控感，改善产妇的情感体验[1]。在产程时间方面，实施前组第二产程显著短于实施后组(P<0.01)，结合疼痛评分结果，我们认为这可能是由于实施前组的产妇在宫口开全时，疼痛评分更高，其屏气向下用力的感觉相较于实施后组可能更加强烈，这可能在一定程度上提早了产妇第二产程自主用力开始的时间，从而缩短了第二产程。

4 小结

非药物性分娩镇痛最佳证据的应用，缓解了产妇在分娩不同时期的疼痛情况，提升了产妇对分娩过程的满意度。因研究条件有限，本项目仅对自由体位、TENS、热敷、分娩球、按摩法进行证据转化，水中待产、催眠疗法、针灸、水针注射等新兴措施并未进行。在冷热敷的推荐意见中，证据提出应在产妇皮肤与冷敷/热敷包之间垫1～2层布料，但未给出冷热敷推荐部位、建议温度、持续时间等具体方式，且由于纳入的研究证据均为国外开展，纳入研究人群的文化背景及工作人员对非药物性分娩镇痛的理解与国内情境存在差异，建议未来开展高质量的原始研究，为修订行业标准提供依据。