结直肠肿瘤患者基于症状管理理论的个案管理实践

吴海霞，吴茜，陈静娟，李宗艳，施雁

2020年《全球癌症报告》[1]显示，结直肠肿瘤发病率位恶性肿瘤的第3位，病死率位列第2位。国际癌症研究机构预测计到2030年，其负担将增加60%以上[2]。随着结直肠癌诊疗技术的发展，患者存活率显著提高[3]，但患者依旧面临着疾病、治疗及康复带来的多重痛苦[4]，急迫需要得到全程、连续、整体的医疗护理服务，满足其生理与心理需求，并在社会中实现自我，最终提高其生活质量[5]。国内外研究表明，肿瘤个案管理模式可以实现患者及其家庭的需求，并取得了一定的成效[6-8]。我国肿瘤个案管理模式尚未形成系统的路径及方案。症状管理理论(Symptom Management Theory，SMT)[9]描述了症状管理是一个多维的过程，模型中症状管理由症状体验、症状管理策略、症状管理结果3个交互部分组成，模型的假设是有效的症状管理需要把3个组成部分都考虑在内。对肿瘤患者进行症状管理，可以有效减缓患者症状负担，改善其生活质量[10]，有非常可靠的应用价值。本研究探讨基于症状管理理论的结直肠肿瘤个案管理模式的应用效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究为类实验研究，选取2019年4月至2020年4月在上海市第十人民医院胃肠外科手术住院的结直肠肿瘤患者。将2019年4～10月收治的50例患者作为对照组，2019年11月至2020年4月收治的50例患者为干预组。纳入标准：①年龄≥18岁；②首次手术；③临床诊断为结直肠肿瘤，且符合诊断标准；④知情同意并自愿参加本次调查；⑤能与研究者进行良好沟通，并遵循研究要求完成问卷及相关评估。排除标准：①多发远处转移、多器官功能衰竭或严重并发症；②合并其他恶性肿瘤；③对病情不知晓。两组患者一般资料比较，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1干预方法 对照组采用常规入院流程：由门诊医生开具检查，确诊后办理入院手续；围术期护理：按责任制护理流程，患者出现症状则由主管医生与责任护士处理，出院时由责任护士进行出院指导；常规出院随访：按照随访时间进行门诊随访，由门诊医生处理患者出现的问题。干预组采用基于症状管理理论的结直肠癌个案管理模式，具体措施如下。①设置结直肠肿瘤个案管理师岗位：个案管理师的准入条件为本科以上学历；胃肠道肿瘤专科工作年限至少5年，护师以上职称，拥有良好的沟通、协调、表达能力。根据以上要求，最终确定个案管理师由1名胃肠外科主管护师和1名结直肠肿瘤中心主管护师担任。②结直肠肿瘤个案管理师岗位职责：个案档案的建立；制订并实施个案管理方案；监测诊疗护理的完整性；转介；协调多学科团队工作的进行；个案追踪；提供咨询及健康教育；质量监控；结直肠肿瘤个案管理信息的维护；指标申报。③基于症状管理理论的结直肠癌个案管理工作流程：以患者症状体验为基础，按评估、计划、实施、评价和反馈5个动态并且不断重复改善的步骤对患者症状进行个案管理。具体工作流程图见图1。结直肠肿瘤个案管理师干预的时间节点主要包括诊断时、确定治疗方案时、围手术期、手术后1个月、手术后3个月、手术后6个月。具体干预内容见表2。在个案管理过程中全程监测诊疗护理的完整性及合理性，及时反馈并纠正，根据患者实际需要情况进行转介，联合多学科团队及社区资源服务于患者。对不方便来院的患者提供线上咨询，为患者答疑解惑，满足患者的健康需求。

表2 个案管理干预具体内容

图1 个案管理工作流程图

1.2.2评价方法 ①比较两组术前等待时间、住院天数、住院费用和术后1个月再入院率。②比较两组术后1个月生活质量。采用欧洲癌症研究与治疗组织的生活质量核心量表(QLQ-C30)[11]进行测评，该量表由5个功能子量表(躯体、角色、认知、情绪、社会功能)、3个症状子量表(疲乏、疼痛、恶心呕吐)、1个总体健康状况子量表和6个单一项目构成，共30个条目。条目29、30为7等级(1～7分)评分，其他条目均为4等级(1～4分)评分。为了各领域得分便于比较，采用线性变换方法将粗分转化为0～100的标准分。功能子量表和总体健康状况得分越高，表示功能或健康水平好；症状子量表及单项条目得分越高，表示症状或问题越严重。QLQ-C30中文版各领域Cronbach′s α系数>0.7[12]。

1.2.3资料收集方法 研究者于术前通过询问患者、查阅住院病历完成一般人口学资料及临床资料的收集；手术后1个月研究者进行门诊或电话随访，收集患者近7 d生活质量。本研究100例均完成全程研究，无脱落。

1.2.4统计学方法 采用SPSS20.0软件处理数据，计量资料采用独立样本t检验、秩和检验；计数资料以率或构成比(%)表示，采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组术前等待时间、住院时间、住院费用、术后1个月再入院率比较 见表3。

表3 两组术前等待时间、住院时间、住院费用、再入院率比较

2.2两组术后1个月生活质量比较 见表4。

表4 两组术后1个月生活质量得分比较 分，M(P25，P75)

3 讨论

3.1基于症状管理理论的结直肠肿瘤个案管理模式的特点 目前，国内肿瘤个案管理的实践多侧重于健康教育干预模式及延续护理模式。个案管理师参与了患者围手术期间的访视和健康教育等，其实践范围与责任护士有交叉，角色定义模糊[7]。对于结直肠肿瘤患者，90%以上的患者手术前后至少存在肠道功能障碍、疲劳、失眠等症状中的一种[13]。一项前瞻性研究表明，结直肠肿瘤术后化疗患者生活质量下降与高症状负担相关[14]；一项荟萃分析结果显示，结直肠肿瘤幸存者会经历多种不良症状，通常在癌症治疗结束后仍会持续存在[15]。本研究中，基于症状管理理论的结直肠肿瘤个案管理模式更注重患者的主观症状体检，个案管理师更侧重于院前与院外的管理，围手术期仍由责任护士进行责任制管理，个案管理师并不直接参与患者的治疗与护理。个案管理师通过全面评估患者的症状体验，根据术前术后因疾病、治疗、康复带来的一系列症状，制订个案管理方案，能有效解决患者的症状问题。

3.2基于症状管理理论的个案管理能缩短患者住院时间 本研究结果显示，干预组术前平均等待时间显著短于对照组(P<0.01)。常规的入院模式患者一般要历经就诊、各种检查、等待检查结果、医生确认检查结果、入院、交由多学科协作组讨论、交代病情和治疗意见等，患者术前等待时间长，且不同症状给患者带来一定程度的疾病痛苦及就医压力。基于症状管理理论的个案管理模式中，个案管理师是个案管理的核心人物，由其制订具体的个案计划，并整合、协调、改善个案管理的过程，以此达到最优的照护。同时个案管理师的多元身份也架构起患者、家属及医疗队伍沟通的桥梁。从门诊筛查出来的高危患者经由个案管理师接手，联合内镜室开通内镜病理检查快速通道，加快确诊时间，个案管理师评估患者的症状感知，联合多学科团队根据患者症状轻重缓急，为确诊患者开通入院绿色通道，简化入院流程。本研究结果还显示，干预组平均住院时间显著短于对照组(P<0.01)。患者入院后，个案管理师将患者转介给病房责任护士，参与患者诊疗护理方案的制订，并全程跟踪监督。个案管理师在此期间根据患者具体症状体验，联合多学科团队对个案护理方案进行动态修改，确保患者围手术期间病情的变化得到及时准确的处理。而传统责任制护理中，责任护士在患者需要多学科帮助时要通过其他渠道，不利于患者症状的及时处理，增加了患者痛苦。

3.3基于症状管理理论的个案管理对再入院率和住院费用的影响有待进一步研究 研究结果显示，干预组术后1个月再入院率为0，而对照组有3例再入院(1例是由于伤口愈合不良，1例是由于伤口感染入院，1例是由于术后肠梗阻)。两组再入院率无统计学差异(P>0.05)，可能与样本量较小及观察时间较短有关，有待进一步观察。研究结果示，干预组住院费用低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。可能与结直肠肿瘤患者的住院费用受多种因素影响有关。一项对中国结直肠肿瘤住院治疗费用的回顾性分析中，住院费用与每天住院费用、治疗用药种类、住院时间、医疗保险报销类别等因素相关[16]，个案管理对此干预发挥的作用有限。

3.4基于症状管理理论的个案管理能提高结直肠肿瘤患者的生活质量 研究结果显示，干预组生活质量功能领域、总体健康状态得分显著高于对照组(均P<0.01)；症状领域的疲乏、疼痛得分及4项单项条目得分显著低于对照组(P<0.05，P<0.01)。结直肠肿瘤患者术后生活质量受多种因素的影响，包括手术方式、化疗、社会支持等[17]，从而表现出生理、心理上的各种症状，并且不同时间阶段的影响因素各不相同[18]。本研究中个案管理师通过门诊、网络、电话评估患者不同阶段的症状体验，由个案管理师进行判断并初步解决，若患者症状不能缓解，个案管理师联合多学科，将患者转介相关专科。此外，患者通常会忽视除临床症状以外的影响其生活质量的相关症状，如造口问题(造口水肿、造口狭窄、造口周围皮肤炎症等)，认为不重要或者随时间自我缓解，个案管理师在随访过程中进行健康教育，并转介于造口护理门诊由造口师进行护理及指导。个案管理师后续将继续跟踪患者，确保解决患者症状的困扰，最终提高其生活质量。研究中气促、失眠症状差异无统计学意义，可能与结直肠肿瘤属于下消化系统肿瘤，此类症状患者出现较少相关。恶心、呕吐症状差异无统计学意义可能与该症状并非为患者的常见症状有关。

4 小结

本研究基于症状管理理论的个案管理模式对结直肠肿瘤患者进行干预，不仅能有效对结直肠肿瘤患者各阶段的症状进行管理，实现临床效果指标改善，提高患者生活质量，而且加强了多学科团队的合作，推进了护理门诊的发展。本研究的不足之处在于，一方面干预时间较短，未能更深入地探索该模式对患者远期症状管理的效果；另一方面，作为管理模式对护理管理的相关指标未做评价。因此，后续将进一步优化该模式，以为我国个案管理模式的发展提供参考。