直肠癌患者新辅助放化疗期间生活质量及局部症状的纵向研究

沈婷婷，尚美美，葛胜燕，葛洪霞，*

(1.山东中医药大学 山东济南250014；2.山东省肿瘤医院)

结直肠癌是常见的恶性肿瘤，全球发病率和病死率分别位于全球第3位和第2位[1]。我国结直肠癌每年新发人数达37.6万人，死亡人数达19.1万人[2]，且低位直肠癌及中晚期患者占比高[3]。我国结直肠癌诊疗规范推荐局部进展期直肠癌采用术前新辅助放化疗，可有效减少术后局部复发率，提高生存率[4]。但新辅助放化疗时，直肠区照射导致患者局部反应严重，容易出现里急后重感、腹泻、血便甚至失禁等放射性直肠炎症状，同时应用化疗药物会造成患者全身毒性反应明显，严重影响患者生活质量。新辅助放化疗后，患者需要进一步手术治疗，放化疗症状及较差生活质量必然影响患者手术耐受，严重者可能延误患者手术治疗。本研究拟通过调查新辅助放化疗期间患者生活质量变化情况，在适当时间应用有效药物并采取护理干预措施，以提升患者生活质量，改善患者症状，增强患者后续手术治疗信心。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用便利抽样法，选取2017年1月1日～2019年11月31日山东省某三级甲等肿瘤医院住院行新辅助放化疗患者151例，男96例、女55例，年龄27～83岁、中位年龄55岁。纳入标准：①患者年龄≥18岁；②患者具有良好的沟通能力及文字理解能力；③患者病理及影像学诊断为直肠癌，拟行术前新辅助放化疗；④患者知晓疾病诊断并自愿参加本研究。排除标准：①患者有认知及精神障碍，不能准确描述症状；②患者合并其他肿瘤。未能完成新辅助放化疗全程治疗的患者不纳入统计分析。本研究经医院伦理委员会审核。

1.2 研究工具

1.2.1 患者一般资料及局部症状调查表 自行编制表格调查患者性别、年龄、婚姻状况、治疗方案以及患者里急后重感、血便情况、大便次数及腹痛评分。里急后重感分为三级，无症状、轻度(有感觉但可忍受)、重度(感觉明显需要再次排便)。血便情况分为三级，无血便、轻度(大便带血)、重度(便血)。大便次数按24 h内实际大便次数计数。腹痛评分采用疼痛数字评分法(NRS)，患者自行评定疼痛评分。

1.2.2 癌症患者生活质量测定量表 本研究使用欧洲癌症研究与治疗组织生命质量测定量表(EORTC QLQ-C30)，该量表适用于所有癌症患者生活质量的测定，因大肠癌特异模块QLQ-CR38涉及条目多为大肠癌造口患者设计，故本研究未予采用。且有研究显示，QLQ-C30与QLQ-CR38和癌症治疗功能评估-结直肠第4版问卷(FACT-C)比较，QLQ-C30对放化疗患者更为适用[5]。QLQ-C30共30个条目，分为15个领域，包含5个功能领域(躯体、角色、认知、情绪和社会功能)，1个总健康状况，3个症状领域(疲倦、恶心呕吐和疼痛)和6个单一条目领域(气促、失眠、食欲丧失、便秘、腹泻和经济困难)。功能和症状各领域均包含2个及以上条目[6]。量表采用极差化方法进行线性变换，将各领域粗分转化为0～100分的标准化得分，功能及总健康状况得分越高表明生活质量越好，而症状及单条目领域得分越低表明患者生活质量越好。该量表已被证实适用于中国癌症患者，广泛应用于测量各类癌症患者生活质量，具有良好的信效度[7]。

1.3 研究方法 征得患者同意后，由统一培训的本科室护士收集资料并填写患者一般资料及症状调查表，QLQ-C30由患者自行填写，遇有疑问由护士及时解释，当场收回保证回收率。于患者新辅助放化疗前(T0)、放化疗1周(T1)、放化疗3周(T2)及放化疗结束后(T3)分别收集资料。

1.4 样本量计算 按照样本量估算公式，样本量应为调查条目的5～10倍，因本研究为纵向研究，调查时间长且重复调查4次，故选择条目数的5倍，共纳入151例患者进行分析。

2 结果

2.1 新辅助放化疗患者不同时间点QLQ-C30评分情况比较 见表1。

表1 新辅助放化疗患者不同时间点QLQ-C30评分情况比较(分，

2.2 新辅助放化疗患者不同时间点腹痛及腹泻变化情况比较 见表2。

表2 新辅助放化疗患者不同时间点腹痛及腹泻变化情况比较

2.3 新辅助放化疗患者不同时间点里急后重感及血便变化情况比较 见表3。

表3 新辅助放化疗患者不同时间点里急后重感及血便变化情况比较(例)

3 讨论

3.1 患者生活质量情况 本研究显示，新辅助放化疗患者治疗期间，随放化疗时间推进，与T0比较，患者躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能及总健康状况得分逐渐下降，但社会功能领域无明显变化。王丹倩[8]研究发现，新辅助放化疗的直肠癌患者总健康状况得分为(55.51±12.59)分，与本研究放化疗1周时总体健康得分相似，但该研究未说明收集资料的时间点。与栗国等[9]使用QLQ-C30调查新辅助放化疗后手术患者生活质量比较，患者结束放化疗时的躯体功能、情绪功能、认知功能及总健康状况均低于术后已恢复患者。分析原因可能是患者术后倾向自认康复，而放化疗期间由于治疗引起的不适及对下一步治疗的未知恐惧导致生活质量降低。同时放化疗期间营养风险也对患者后续手术治疗带来风险[10]。提示医务人员应关注患者治疗不良作用的动态评估，采取有效措施缓解患者不适症状，可采用心理干预方法缓解患者情绪压力，保证患者顺利完成全疗程治疗。目前已有学者应用积极心理学方法进行心理干预，表明能改善直肠癌患者的生活质量[11]。随放化疗时间推进，与T0比较，症状领域及单一条目领域得分逐渐增加。与栗国等[9]研究中的直肠癌术后恢复患者的生活质量比较，在T2、T3本组的得分远远高于术后恢复患者的得分。提示患者在放化疗的后半期，放化疗对患者机体的影响导致各类症状明显，进而影响患者生活质量。提示放化疗期间应针对患者症状及时进行干预，可降低发生各类症状的严重程度，提高患者生活质量。但与王丹倩[8]的研究比较，即使在结束放化疗时，单一因素领域得分也低于该学者的研究，可能与放疗技术及化疗药物不同有关。单一因素领域中，便秘症状得分较低，因直肠放射性治疗患者因放射线的影响及直肠癌肿的影响，腹泻发生率较高，而便秘发生率较低。

3.2 患者腹泻次数及疼痛情况 虽然QLQ-C30调查表中有关于疼痛和腹泻的调查，但是评分方法为Likert 4级分法，仅调查了发生的频率，不能体现具体的腹泻的次数及疼痛的NRS评分情况，故本研究重新设置了腹泻次数和腹痛评分项，尽管和T0比较，腹痛评分在T1、T2、T3比较差异均有统计学意义(P<0.05)，但各时间点腹痛的评分均处于低水平，为轻度疼痛。放化疗前患者的腹泻次数为(2.79±1.84)次，较正常人增多，可能与直肠癌患者的直肠刺激症状有关。而随着直肠区放疗剂量的增加，加之化疗药物对肠道功能的影响，患者腹泻次数逐渐增加，与T0比较，各时间差异比较均有统计学意义(P<0.05)，T2、T3腹泻次数达到5次以上,依据下消化道放射反应标准，已达2级下消化道反应水平。腹泻本身除局部刺激外，还严重影响患者营养状态，削弱患者的机体抵抗力，对后续治疗造成不利影响，提示医护人员在放化疗早期即应关注患者腹泻情况，应用药物预防患者下消化道反应。目前，放射性直肠炎的中医诊疗共识推荐使用中医药预防放射性直肠炎[12]；有学者应用中医药预防及治疗放射性直肠炎取得良好疗效[13-14]。

3.3 患者里急后重感及血便情况 放化疗期间，患者里急后重感同样随着治疗时间的延长逐渐加重，与T0比较差异有统计学意义(P<0.05)。里急后重感是直肠放疗患者常见的局部反应，是放射性肠炎的评价指标[15]。本研究显示，与T0比较，没有里急后重感的患者例数逐渐减少，而轻度里急后重感和重度里急后重的患者例数逐渐增加，表明放化疗期间患者的局部直肠反应随放射剂量的增大逐渐明显，T3达到最严重，提示需要及时应用药物预防患者直肠局部反应的发生。本组患者血便发生情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，可能与大部分直肠癌患者开始症状就表现为大便带血有关，放化疗期间无明显的血便量的增加，本研究中未发现大量血便的患者。

本研究调查了新辅助放化疗期间直肠癌患者的生活质量及直肠局部反应情况。患者生活质量随放化疗进度逐渐降低，局部里急后重感、腹泻及腹痛逐渐加重，至T3达到最低点，而新辅助结束放化疗后4～6周，患者即应进行直肠癌切除术，提示医护人员在放化疗期间及结束放化疗时密切关注患者生活质量及症状的发生情况，采取有效措施，使患者以较好生理及心理状态迎接下一步的手术治疗，保证治疗顺利进行，改善预后。本研究仅进行了新辅助放化疗期间的生活质量及局部症状的调查，未对患者生活质量的相关因素及如何提高生活质量改善症状进行研究，这也是下一步的研究方向。