以左上腹痛伴持续性低钠血症为表现的左下肺癌一例

魏晓龙，张 辽，魏军龙，侯庆瑞

（解放军联勤保障部队第九二○医院 1．消化内科；2．肾脏内科，云南 昆明 650032；3.甘肃省环县第一人民医院 检验科，甘肃 环县 745700）

1 病例

患者男性，55 岁，厨师，因“左上腹部疼痛1d”就诊我院，伴恶心，偶有胸闷、咳嗽，痰中带少量血丝，余无特殊症状，入院查体：两肺呼吸音粗，左上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，余未见阳性体征。入院后查生化：血钠121mmol/L；余检验未见异常。胸片示：考虑左肺门占位性病变。胸部增强CT 示左肺下叶可见大小约36×26mm 分叶状软组织密度块影，密度欠均匀，可见明显不均匀强化征象，见图1A、1B。支气管镜示左主支气管近隆突2.5cm 处局部粘膜凹凸不平；左肺下叶支气管可见菜花样新生物生长，血管丰富、迂曲，隆突背段支气管开口，见图2A、2B。支气管镜取左肺下叶支气管新生物行HE 染色（*100） 可见肿瘤细胞呈巢状和小梁状分布，细胞体积小，呈淋巴细胞样或燕麦细胞形，细胞深染，胞质稀少，似裸核，染色质弥散呈粉尘状，核仁不清，见图3A；免疫组化染色（*100） 可见神经内分泌标志物Syn 在肿瘤细胞胞质内为颗粒状强阳性表达，呈棕黄色，见图3B。心电图、全腹部增强CT、头颅CT 平扫无明显异常。

图1 胸部CT 示左肺中央型肺癌可能

图2 支气管镜检查示左侧支气管可见菜花样新生物

图3 病理示（左肺下叶支气管） 低分化癌，分型考虑小细胞神经内分泌癌

住院期间给予抗感染、止咳祛痰平喘、解痉镇痛、抑酸及对症支持治疗，补钠10～16g/d，但患者仍持续低钠，血钠121～126mmol/L。因患者要求回当地治疗故予出院，后期电话随访：于当地医院行放疗、化疗后口服靶向药安罗替尼片，目前病情平稳，偶有左上腹痛，血钠正常，复查胸部CT 示左下肺癌体积较前减小。

2 讨论

2018年的统计资料显示全球新增肺癌确诊病例209 万例和死亡病例176 万例[1]，高于2012年的报告率（180万例新增确诊病例和160万例死亡病例）[2]，使其成为人类最常见的癌症和癌症死亡原因[1]。小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）是一种高度侵袭性的肺部恶性肿瘤，占肺癌病例的15～20%[2]。SCLC 的临床特点主要表现为以下三个方面：(1)原发肺部肿瘤灶所致的症状；(2)肿瘤转移后所引起的症状；(3)以副肿瘤综合征为临床表现，其包括内分泌综合征、神经综合征、血液综合症、风湿病综合征以及副肿瘤性皮肤病综合征。

在本病例中患者并非以SCLC 典型的症状就诊，其表现为左上腹痛和持续性低钠血症而首诊于我科，作为消化内科的接诊医师当我们在临床遇到这类患者时，需要结合患者病情考虑更多的可能性，如急性胰腺炎、急性胃肠炎、胃、十二指肠穿孔、急性心肌梗死、卟啉病、腹型癫痫、糖尿病酮症酸中毒等。我们通过相关检查最终确诊该患者为左肺下叶SCLC，通过查阅相关文献并结合患者病情分析，考虑患者左上腹痛可能的原因有以下几点：(1)不排除为SCLC 所引起的神经肌肉综合征的可能，其发病机制尚不明确，可能与抗原之间的交叉免疫反应相关[3]。(2)肿瘤累及邻近组织脏器、膈肌、纵膈胸膜、胸壁等部位所致的疼痛放射至左上腹。(3)肿瘤本身或者肿大的淋巴结累及肋间神经或膈神经引起的神经痛波及左上腹[4]。同时SCLC 还是一种侵袭性神经内分泌亚型肺癌，其症状多与副肿瘤综合征有关，副肿瘤综合征是指与肿瘤直接侵袭或转移无关的恶性肿瘤相关的远处效应，这些症状可以发生在癌症被诊断之前，并且在严重程度上可以独立于原发肿瘤的分期，约有10%的肺癌病例与副肿瘤综合征相关[5]。

抗利尿激素分泌不当综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone，SIADH） 是SCLC相关的最常见的副肿瘤内分泌疾病[6]，SIADH 代表一种低渗性低血容量血症的状态，在肺癌中其是继发于异位抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH） 的基础上产生的，10～45%的小细胞肺癌（与1%的非小肺癌相比） 可产生异位ADH[7]，导致尿钠排泄过多而引起低钠血症。虽然SCLC 的分期似乎不影响SIADH 的发生，但血清钠水平与预后相关[6]，若血清钠水平低于129mmol/L 的患者其中位生存期仅为8.63个月，而血清钠水平正常的患者其中位生存期约为13.6个月。SIADH 的最终治疗涉及到肿瘤本身的治疗，在一些研究中发现，至少有80%的SCLC 患者化疗对其有效，并且在一些病例中可以缓解SIADH[8]，在该患者中我们也发现当患者在当地医院治疗后，随着肿瘤体积的缩小，低钠血症的症状也随之改善。

综上所述，临床医师尤其是消化内科医师在遇到不明原因的左上腹痛同时伴有持续性低钠血症的患者时，在排除了常见的急腹症的基础上仍无法明确诊断的时候，要想到SCLC 并副肿瘤综合征的可能，以免延误患者的诊治。