高尿酸血症不一定会诱发痛风

其其日力格 小芳包纳日斯

【摘要】高尿酸血症是痛风的危险因素。但大部分高尿酸血症患者从未有痛风发作，而有些痛风患者尿酸正常。这就提出了一个难题，血清尿酸（SUA）在痛风发作中的真正作用。由于尿酸在体内具有抗氧化特性和促炎症的双重作用，因而尿酸置于平衡新陈代谢的微妙地位。痛风是一种多因素代谢疾病，其发病机制不应仅依赖于高尿酸血症。

【关键词】尿酸;高尿酸血症;尿酸钠晶体;痛风

1. 前言

并非所有高尿酸血症患者都会患痛风，仅高达36%的患者发展为痛风，而且并非所有痛风患者都患有高尿酸血症。高达76%的无症状高尿酸血症患者找不到MSU晶体沉积。痛风的典型进展可以从没有MSU结晶沉积的高尿酸血症开始，到没有症状性痛风的结晶沉积，到急性痛风发作和痛风石，再到慢性痛风性关节炎，但是痛风和高尿酸血症之间的相关性是松散的。

2.尿酸和痛风

尿酸是人类外源性和内源性嘌呤代谢的最终分解代谢产物。SUA水平可以通过饮食摄入、体内嘌呤代谢、肾脏分泌和肠道退化来反映。在体内，它在神经退行性阿尔茨海默病、精神分裂症、帕金森病、多发性硬化症中提供神经保护优势，并作为抑郁症的标志物。SUA可作为预测甲状腺功能不良的危险因素或营养不良的指标。它还激活健康受试者的炎症和氧化机制作用，是肺功能病理性衰退的保护因子或非酒精性脂肪肝的独立预测因子。异常的SUA水平，无论是高还是低，都会增加死亡率的风险。尿酸还是一种抗氧化剂，也是单线态氧和自由基的有效清除剂。在献血者血液中补充尿酸可以维持储存的红细胞的抗氧化保护作用。减少SUA可降低其对辐射损伤的保护作用，降低骨密度或对类风湿性关节炎骨质流失的保护作用。除了它的保护作用，过度饱和的SUA钠会沉积在关节、软组织、骨骼、皮肤等部位，随着MSU晶体形成痛风石并引发痛风剧烈疼痛。与痛风持续时间相比，慢性心力衰竭和糖尿病与膝盖和脚踝中MSU晶体沉积增加的关系更为密切。由于减少SUA可能不是消除痛风发作的唯一方法，SUA水平，本质上应该是体内氧化悖论的指标。

3. SUA和MSU对炎症的不同反应和引发途径

痛风发作的主要是MSU晶体诱导的无菌性炎症，而尿酸是MSU晶体诱导的组织炎症的内在抑制剂和体内炎症的直接促进剂，这一点颇有争议。高尿酸血症可诱发炎症或自身炎症的激活状态。它可以通过刺激炎症因子如IL-6、IL-1β、TNF-α和CRP的产生来引发炎症，或增强活性氧，或对巨噬细胞的直接促炎作用。虽然SUA晶体和MSU晶体都能刺激免疫反应，但是已经证明它们之间存在不同的途径，从表观遗传调节、炎症体激活到转录控制。从死亡细胞释放的尿酸可以引发新的单核细胞并沉淀到MSU晶体上，导致更多的炎症和组织损伤。痛风与高尿酸血症并存通常会导致更高的全身炎症。还发现饮食或饮酒产生的脂质可通过toll样受体结合或改变葡萄糖和载脂蛋白代谢而激活NALP-3炎症体，从而直接引发痛风发作。结合上述，可以假设，虽然高尿酸血症可以刺激SUA晶体的形成和引发免疫反应促进痛风发作，但与MSU晶体相比，它有不同的炎症途径。因此，高尿酸血症可能不是痛风发作的唯一决定因素，尤其是以炎症的形式，甚至有些患者中没有晶体形成。

4. 除高尿酸血症外影响MSU晶体沉积的因素

尽管高尿酸血症在MSU晶体的形成中起着关键作用，但影响组织中MSU结晶以诱发痛风发作的其他因素也包括但不限于温度、pH值、离子浓度、蛋白质和各种结缔组织条件以及二次成核形成。此外，滑液环境中的白细胞计数也与MSU晶体的形成显著相关。用降血脂药降低血脂水平可同时降低SUA水平，这表明疏水环境的下降可提高SUA的溶解度，使易于被肾脏排泄，而不是形成MSU。骨关节炎可以改变软骨表面，在受损和暴露组织中富含胶原的部位形成MSU晶体，手术组织损伤也可能诱发痛风发作。微生物组成的改变可能会导致痛风的形成，这可能是由于体内结石或晶体的生长。所有这些证据可能表明，除高尿酸血症之外，形成MSU晶体导致痛风发作通常还具有由的病理状况引起的异常环境。

5. 高尿酸血症的原因与痛风无关

超过正常范围的尿酸浓度增加可能不仅仅与痛风发作有关，因为许多导致高尿酸血症的因素与痛风的形成无关或不重要。某些食物、状态或药物可能诱发高尿酸血症。在肾功能不全或细胞损伤的情况下，SUA可通过改变肾功能而突然升高，从而导致高尿酸血症。如利尿剂（噻嗪类）、抗惊厥药（丙戊酸钠和苯巴比妥）、环孢菌素、茶碱和吡嗪酰胺等药物会增加SUA水平。情绪压力、禁食或脱水也会增加SUA的浓度。虽然偶尔急性痛风发作可能与药物或病情有关，但SUA增强只能暂时持续。相反，SUA的突然减少也可能通过痛风石上脱落的MSU的溶解而引发痛风发作。从根本上说，SUA水平可能只是非痛风疾病（如心血管损害）的生物学标志，但不是其发展的危险因素。痛风可以自行解决，症状会在几天或几周内消失，但高尿酸血症仍可能持续。因此，这些症状可能不会与SUA水平的降低并行。免疫反应产生的抗尿酸抗体也可以预防或减少炎症，以缓解痛风发作症状。所有这些可能表明，许多导致高尿酸血症的因素可能与痛风发作无关或无关紧要。

6.结论

高尿酸血症是痛风发作的主要危险因素，但不是唯一的危險因素。最近研究表明，痛风的形成将远远超出高尿酸血症在MSU晶体沉积中的作用，其致病机制包括尿酸和MSU激活各种炎症途径，继发性SUA沉积的临界条件，以及周围组织的完整程度。高尿酸血症伴随上述因素引发痛风发作。

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