不同椎管内麻醉方式在分娩镇痛中的效果比较

缪明明，范利华，霍文静，贾心连

（1. 中信惠州医院麻醉科；2. 中信惠州医院妇产科，广东惠州 516000）

分娩疼痛是产妇分娩时常见的医学疼痛，按医学疼痛分级看，分娩前期疼痛为2～3 级，宫缩最厉害时达到7～8 级[1]。剧烈的疼痛使产妇产生紧张、焦急等负面情绪，机体应激反应升高，诱发围术期发生宫缩乏力、宫口扩张失调等，导致产程延长、产后出血等[2]。分娩过程中的巨大疼痛，使越来越多产妇选择剖宫产，降低了阴道分娩率。理想的分娩镇痛方式，应当是不影响产妇和胎儿健康的前提下，镇痛显著、快速，且安全性高[3]。目前国内外采用最多的分娩镇痛方式为椎管麻醉，椎管麻醉又分硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉。本文旨在探讨硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉的对比，分析其对产妇镇痛效果、产程及自然分娩率等的影响，为临床麻醉应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2020年1月至2021年2月于中信惠州医院选择无痛分娩的产妇200例为研究对象，根据椎管内麻醉方式分为A 组（硬膜外麻醉）102例和B组98例（腰硬联合麻醉）。纳入标准：所有孕妇均符合《昆士兰临床指南:正常分娩(2017版)要点解读》[4]中自然分娩的标准；妊娠期在37～41周。排除标准：无免疫性疾病；无麻醉药物、止血药物过敏。A组产妇平均年龄为（26.12±3.80）岁，平均孕周为（39.17±1.00）周，平均体质量（62.1±5.20）kg，初产妇82 例，经产妇20 例。B 组产妇平均年龄为（27.32±5.68）岁，平均孕周为（39.87±1.20）周，平均体质量（63.5±5.10）kg，初产妇79例，经产妇19 例。两组产妇一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本次研究经产妇及家属知情同意，且经医院伦理委员会批准。

1.2 麻醉方法 A 组：产妇行硬膜外阻滞，于L3～4椎间隙行硬膜外穿刺，成功后硬膜外腔注入1%利多卡因4 mL 作为试验量，观察5 min，若产妇无不良情况，给予7.5 mL 1%盐酸罗哌卡因＋30 μg 舒芬太尼于生理盐水中稀释至100倍后的混合液作为首次剂量并连接镇痛泵。镇痛泵设置：电子镇痛泵负荷量为8 mL/h，追加剂量8 mL，锁定时间15 min。B 组：产妇行腰-硬联合阻滞，于L3～4行硬膜外穿刺。穿刺成功后，蛛网膜下腔注入2.5 μg 舒芬太尼+0.3 mL 1%罗哌卡因，拔出穿刺针后向头端置入硬膜外导管3 cm，接镇痛泵持续泵入镇痛药。镇痛药配方及镇痛泵的设置与A组相同。

1.3 观察指标 记录两组产妇产程时间、24 h 出血量、分娩情况。采用全自动生化分析仪检测血清促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇（COR）、去甲肾上腺素（NE）。对两组新生儿进行1、5 min Apgar 评分。记录两组产妇不良反应情况，包括产后头痛、恶心呕吐、低血压、死胎。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计软件处理分析数据，组间与组内计量资料均以（±s）表示，采用t检验；计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇产程情况、出血量、分娩方式比较 B组产妇的第一产程和第二产程时间较A组短，差异有统计学意义（P＜0.05），术后24 h 出血量较A 组少，差异有统计学意义（P＜0.05），自然分娩率高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组产妇产程情况、出血量、分娩方式比较

2.2 两组产妇应激指标比较 分娩前两组产妇血清ACTH、COR、NE 水平均差异无统计学意义（P＞0.05），两组产妇分娩后血清ACTH、COR、NE水平均低于分娩前，差异有统计学意义（P＜0.05），分娩后B组产妇血清ACTH、COR、NE水平显著低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组产妇应激指标比较（±s）

表2 两组产妇应激指标比较（±s）

注：与分娩前比，aP＜0.05。ACTH：促肾上腺皮质激素；COR：皮质醇；NE：去甲肾上腺素。

组别ACTH（ng/mL）例数分娩前分娩后COR（pg/mL）分娩前分娩后NE（pg/mL）分娩前分娩后A组B组102 98 123.40±19.17 125.76±19.10 110.72±9.15a 40.36±7.13a 297.36±35.48 298.30±36.52 170.45±33.72a 90.56±15.30a 60.73±7.25 60.46±7.28 42.75±5.62a 28.34±4.26a t值P值0.871 0.384 60.494 0.000 0.184 0.853 21.428 0.000 0.263 0.793 20.374 0.000

2.3 两组新生儿1、5 min Apgar 评分 两组新生儿1、5 min Apgar 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组新生儿1、5 min Apgar评分（±s）

表3 两组新生儿1、5 min Apgar评分（±s）

组别A组B组t值P值例数102 98 1 min Apgar评分9.3±0.7 9.2±0.5 1.158 0.248 5 min Apgar评分9.6±0.8 9.7±0.6 0.997 0.320

2.4 两组产妇不良反应情况比较 A 组产妇发生头痛2 例，恶心呕吐1 例，低血压1 例，不良反应发生率为3.92%；B 组发生头痛1 例，低血压1 例，不良反应发生率为2.04%，两组产妇不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P=0.715）。

3 讨论

由于分娩的疼痛指数较高，产妇在剧烈疼痛刺激下的叫喊会使耗氧量增加，导致产妇心率加快、血压升高，还会延缓产程进展引起难产[5]。分娩过程中的疼痛使产妇心理压力增大，引起的不良情绪会增加剖宫产，并使婴儿缺陷发生率升高，不利于母婴身体健康。随着医学的进步和越来越多产妇的需求，分娩镇痛的方法越来越多。目前，椎管内麻醉是首选的分娩镇痛方法，但是椎管内麻醉中，选择硬膜外麻醉还是腰硬联合麻醉也存在众多争议。

本文研究结果显示，行腰硬联合麻醉组产妇产程时间相对于行硬膜外麻醉组产妇短，这可能是行腰硬联合阻滞镇痛的起效时间比硬膜外阻滞镇痛的起效时间快，快速镇痛可以减缓产妇的心理压力，并降低产妇不良情绪，最大限度地保留了产妇的体力，缩短产程时间[6]。

B组产妇出血量少于A组，说明腰硬联合麻醉分娩镇痛方式，可以减少产后出血量。腰硬联合麻醉给药更加方便，药物可以较快发挥作用，产妇的配合与医师的助产可快速分娩，降低出血量。于英妮[7]的研究数据表明，腰硬联合阻滞的分娩镇痛方式，能够显著缩短第一、第二产程时间，减少产妇的出血量，产妇具有较高的满意度，镇痛效果相对较好。B组产妇自然分娩率高于A组，腰硬联合麻醉分娩镇痛方式可以减少和改善子宫收缩的不协调性，降低宫缩乏力的发生率，同时也减少了因疼痛而要求的剖宫产。分娩后B组产妇血清ACTH、COR、NE水平显著低于A组，表示硬膜外阻滞麻醉分娩镇痛方式可有效调节血清ACTH、COR、NE水平，降低机体应激反应，与颉一玲等[8]学者的研究结果一致。快速的镇痛降低了由剧烈疼痛引发的机体肾上腺皮质激素、儿茶酚胺类等物质，促进宫口扩张，提高自然分娩率。腰硬联合麻醉通过硬膜外导管注入麻醉药物，脊神经根受到阻滞，避免了麻醉药物麻痹其支配的区域，可以更好地延续药物镇痛效果，从而减少生产过程中的应激刺激，进一步保证了产妇可以在清醒状态下分娩，确保母婴安全[9]。两组新生儿1、5 min Apgar评分比较，差异无统计学意义，多数镇痛药物抑制产妇和胎儿的呼吸及中枢神经系统，并且可以在不同程度上通过胎盘屏障，因术中选用的镇痛药物用量较小，胎膜透过率低，进而对胎儿影响降低。有研究结果显示，腰硬联合阻滞分娩镇痛方式，不会对新生儿的身体健康产生影响，该镇痛方法能够有效防止产妇出现运动神经的阻滞情况，不影响产妇运动和宫缩情况，同时产妇能够在清醒的状态下参与整个分娩过程，是一种理想的镇痛方法[10]。两组产妇的不良反应发生情况比较，差异无统计学意义，提示两种椎管内麻醉的安全性良好。

综上所述，腰硬联合阻滞镇痛起效快，安全性高，可缩短产程时间，减少出血量，降低剖宫产率，有效调节血清ACTH、COR、NE 水平，降低应激反应。