腹腔镜下不同术式对异位妊娠患者预后的影响

黄晓玲，石丽萍，周明

（深圳市罗湖区人民医院妇产科，广东深圳 518000）

异位妊娠是妇产科常见急症之一，以输卵管妊娠最为常见，异位妊娠囊破裂可导致腹痛、腹腔内出血等，对妇女健康造成严重威胁。近年来随着微创观念的发展和医疗水平的提升，腹腔镜技术解决了传统开腹手术创口大易感染、恢复慢、对脏器干扰大等问题，因此越来越受到临床医生的青睐[1]。目前临床上对于异位妊娠患者常采用腹腔镜输卵管切除术和开窗取胚术。输卵管切除术为根治性方法，主要适用于输卵管包块较大、没有生育需求的患者[2]，而开窗取胚术适用于输卵管包块较小且有生育需求的患者[3]。目前对这两种手术方法的研究较多但结果不尽相同，对此，本文旨在探究腹腔镜输卵管切除术与开窗取胚术对异位妊娠患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取深圳市罗湖区人民医院2016年1月至2017年12月收治的异位妊娠患者140例进行回顾性研究，按手术方法不同分为切除组（腹腔镜下输卵管切除术，70例）和开窗组（腹腔镜下输卵管开窗术，70 例）。其中切除组患者年龄22～40 岁，平均年龄（32.24±2.12）岁；停经时间32～60 d，平均停经时间（45.36±4.06）d；附件包块直径1.1～4.1 cm，平均直径（2.5±0.9）cm；妊娠部位：峡部30 例，壶腹部40 例。开窗组患者年龄21～38 岁，平均年龄（30.16±2.05）岁；停经时间33～62 d，平均停经时间（44.26±3.95）d；妊娠囊直径1.2～4.0 cm，平均妊娠囊直径（2.4±0.7）cm；妊娠部位：峡部28例，壶腹部42 例。两组患者年龄、妊娠部位、妊娠囊直径等一般资料比较无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①符合《输卵管妊娠诊治的中国专家共识》[4]中异位妊娠的诊断标准；②临床表现为停经、腹痛以及阴道流血；③B超检查显示有附件包块，有或无盆腔积液。排除标准：①妊娠期高血压、糖尿病；②伴有意识障碍或精神类疾病。本研究经深圳市罗湖区人民医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法 根据患者病情，完善检查后送手术室。患者全麻后全程进行心电监护，取膀胱截石位、脐部上部为穿刺点，建立压力为11～14 mmHg 的CO2气腹，随后将腹腔镜置入查探。选取耻骨左、右边缘作为穿刺窗并置入穿刺套筒，吸净周围积血使患者输卵管暴露后进行下一步手术。①输卵管切除术：采用双极电凝器电凝，剪刀切断输卵管系膜，从伞部到子宫角的近端将输卵管完整切断，然后放入取物袋，经脐部切口取出取物袋和切除的输卵管。②开窗取胚术：采用腹腔镜对患者盆腔进行仔细探查，解除输卵管周围的粘连后固定在子宫前，选取妊娠囊较薄处将输卵管纵向切开，妊娠组织用抓钳抓出后放入取物袋，经脐部切口取出取物袋，输卵管系膜局部注射甲氨蝶呤（MTX）50 mg。有出血情况时用1：50 稀释后的垂体后叶素局部注射或局部电凝止血。3-0 可吸收线间断缝合输卵管。

1.3 观察指标 ①比较两组患者围术期指标（手术时间、出血量、住院时间）和血清绒毛膜促性腺激素（β-HCG）水平。②实验室指标。以化学发光免疫法检测治疗前及治疗1 个月后患者血清黄体生成素（LH）、卵泡雌激素（FSH）、雌二醇（E2）。③宫内妊娠率、再次异位妊娠率。采用电话、门诊复查等形式对患者跟踪随访12 个月，统计治疗结束后患者宫内妊娠率、再次异位妊娠率，无门诊复查或电话换号、空号为失访。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0统计学软件进行分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期临床指标比较 开窗组患者手术时间长于切除组（P＜0.05），出血量、住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者围术期临床指标比较（±s）

表1 两组患者围术期临床指标比较（±s）

组别开窗组切除组t值P值例数70 70手术时间（min）49.81±9.33 40.24±9.18 6.117 0.000术中出血量（mL）13.78±4.03 12.65±4.28 1.608 0.110住院时间（d）5.33±0.79 5.19±0.98 0.931 0.354

2.2 两组患者β-HCG水平比较 手术后1 d，两组患者β-HCG 下降百分比差异比较无统计学意义（P＞0.05）；术后7 d 切除组患者β-HCG 下降百分比高于开窗组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者β-HCG水平比较（±s）

表2 两组患者β-HCG水平比较（±s）

注：β-HCG：血清绒毛膜促性腺激素。

组别开窗组切除组t值P值例数70 70 β-HCG下降百分比（%）术后1 d 64.74±9.18 65.23±8.75 0.323 0.747术后7 d 98.51±2.79 94.28±3.68 7.664 0.000

2.3 两组患者治疗前后卵巢功能比较 开窗组患者治疗后E2、FSH 水平低于切除组（P＜0.05），LH 水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后炎症指标比较（±s）

表3 两组患者治疗前后炎症指标比较（±s）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。E2：雌二醇；FSH：卵泡雌激素；LH：血清黄体生成素。

组别开窗组切除组t值P值例数70 70 E2（pg/L）治疗前44.15±3.22 44.26±3.18 0.203 0.839治疗后6.02±1.05a 7.11±1.08a 6.054 0.000治疗后30.55±4.75a 35.32±4.63a 6.016 0.000 LH（mol/L）治疗前3.06±0.12 3.08±0.14 0.908 0.366治疗后4.21±0.44a 4.26±0.48a 0.642 0.522 FSH（mol/L）治疗前8.96±1.26 8.91±1.23 0.238 0.813

2.4 两组患者宫内妊娠、再次异位妊娠发生率比较 随访12 个月后，结果显示，共失访10 例，其中开窗组3 例，切除组7 例。开窗组宫内妊娠率为62.68%，再次异位妊娠率为13.43%，均高于切除组的42.84%，3.17%（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者预后比较[例(%)]

3 讨论

异位妊娠最常见的部位在输卵管，常导致流产、输卵管破裂等。近年来腹腔镜检查被广泛应用于妇产科，因为它相比于传统方法对身体的创伤较轻，并且对机体的其他器官影响小。此外，进行腹腔镜手术可缩短术后对患者的保守观察时间，不仅挽救了患者的生命，又有助于改善预后[5]。目前临床上对于输卵管异位妊娠患者常采用根治性手术方法（腹腔镜输卵管切除术）或保守性治疗方法（开窗取胚术）。本研究发现，切除组患者手术时间短于开窗组，或是由于开窗取胚术操作模式更加复杂，需在不切除患者输卵管的前提下终止妊娠，因此手术时间较切除组长。而本研究结果中，开窗组患者出血量、住院时间略多于切除组，但差异并无统计学意义，开窗组患者出血量略多于切除组，考虑与保留输卵管过程中手术操作难度较大，手术时间较长相关；开窗组患者住院时间略长，与部分保留输卵管患者βHCG下降缓慢，住院观察时间延长有关。

本研究中，开窗组患者治疗后E2、FSH 水平低于切除组，说明输卵管开窗取胚术对异位妊娠患者卵巢功能影响降低。腹腔镜下输卵管切除术会对患者输卵管系膜中的弓状血管产生损伤，使患者卵巢血管侧支重建过程受抑，影响卵巢血供系统，导致卵巢储备功能降低；而腹腔镜下输卵管开窗取胚术不会损伤患者卵巢血供系统，因此对患者卵巢功能影响较低。本研究中，两组患者治疗后LH 水平无明显变化，或与本研究所选样本量大小及研究时间长短有关。

输卵管妊娠具有一定的复发性，有研究指出，输卵管妊娠手术后患者再次出现持续性异位妊娠的概率很高，或与β-HCG水平下降有关[6]。本研究中两组患者妊娠预后结果显示，开窗组患者宫内妊娠率、再次异位妊娠率均略高于切除组，提示开窗取胚术可提升异位妊娠患者术后宫内妊娠率，但再次异位妊娠的风险较大。其外，有研究显示，开窗取胚术过程中妊娠组织清理不彻底、滋养细胞残存等隐患的存在导致血清中β-HCG 水平降低不理想，最终再次引发持续性异位妊娠风险[7]。相关研究表明，输卵管保留与否与妊娠功能密切相关[8]。目前的研究认为，引发再次异位妊娠的重要原因是输卵管手术后造成的输卵管管腔狭窄、粘连等问题[9]。开窗取胚术虽然保留了输卵管，但切开取胚等操作对输卵管造成了一定的损伤，手术中的电凝止血可造成黏膜的损伤，加大了异位妊娠的风险[10]。

综上所述，腹腔镜下开窗取胚术对异位妊娠患者疗效明确，可降低对卵巢功能影响，提升宫内妊娠率，但开窗取胚术后患者再次异位妊娠风险较高，临床需结合患者实际情况合理选择手术治疗方案，此外受限于所选样本量、研究时间等因素影响，本研究也存在一定局限性，在今后可针对此方向进一步深入探讨，为此领域提供客观理论支持。