前瞻性护理干预对新型口服抗凝药达比加群酯诱发食管炎不良反应的影响

卢成中，杨轶，林丽霞，程贵粉

(广东省人民医院 广东医学科学院 广东省心血管病研究所心内科,广东 广州 510080)

0 引言

新型口服抗凝药达比加群酯属于直接凝血酶抑制剂，用于成人非瓣膜性房颤患者卒中和全身性血栓的预防[1-2]。相对于传统抗凝药，达比加群酯的出血风险较低，尤其是颅内出血和大出血的风险低[3-4]。加之具有药代动学稳定、无需监测凝血指标、剂量较固定、与食物和其他药物相互作用小等优势，常作为华法林的替代药物而在临床上广泛应用[5]，而区别于其他口服抗凝剂不同的是，它含有作为重要辅料剂的酒石酸，能降低了药物吸收的变异性；如果药物胶囊卡在食管中，酸浸出会损坏食管黏膜，诱发食管炎[6](如图1所示)，给患者带来不同程度的伤害，医护人员能否在患者出现药物不良伤害前开展有效救治措施，准确评估患者预后病情，积极、有预见性地实施护理措施，具有重大意义。前瞻性护理模式应用于临床，护理人员可利用自身理论知识和临床实践经验，推测患者病情发展，注重护理过程中存在的风险，确定护理重点，将检查工作更替为预警工作，并采取预见性、目的性的管理措施进行干预，从而有效控制危重症患者病情进展，最大限度减轻患者痛苦，提高整体护理质量[7]。本研究探讨前瞻性护理干预对新型口服抗凝药达比加群酯诱发食管炎不良反应的影响，避免消化系统不良反应的侵害，现将整理的资料总结如下。

图1 达比加群酯诱发食管炎内窥镜[6]

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据《 2019 ACC /AHA /HRS心房颤动管理指南 》最新提出，男性房颤患者CHA2DS2-VASc评分2分及以上，女性房颤患者CHA2DS2-VASc评分3分及以上，指南共识评定为高危人群，建议此类患者可长期口服抗凝药[8]。针对于此，此次研究选取2018年1月至2019年8月我院收治的110例房颤射频术后血栓评分高危的长期口服新型抗凝药达比加群酯的患者作为研究对象，采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，对照组男42例，女13例，年龄43~82岁，平均(67.18±9.60)岁。观察组男40例，女15例，年龄21~84岁，平均(66.51±9.56)岁。两组性别、年龄、住院天数、血栓风险评估、出血风险评估比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 纳入排除标准

纳入标准：①患者均采用射频消融治疗房颤；②患者除房颤诊断外无其它脏器疾病；排除糖尿病、高血压；③男性CHA2DS2-VASc评分≥2分、女性CHA2DS2-VASc评分≥3分以上；④长期口服新型抗凝药；⑤患者意识清晰；⑥患者及其家属了解本次研究内容，并签署知情同意书。排除标准：①患者有明显出血倾向；②患者患有老年痴呆或者严重精神类疾病；③患者肝肾功能存在障碍。

1.3 护理方法

1.3.1 对照组

给予患者常规护理：主要为病情观察、心理疏导、服药宣教、术后健康宣教，伤侧肢体活动、饮食指导，出院带药注意事项及口服新型抗凝药的出血判断方法。

1.3.2 观察组

在常规护理的基础上，给予患者前瞻性护理干预，具体如下。(1)加强心理疏导:患者在围术期接受治疗的过程中，护理人员对患者进行心理疏导，以马斯洛需要理论作为指导，使患者保持良好的心态接受治疗与康复。达比加群酯诱发食管炎患者易出现焦虑、恐惧等，护理人员采用和蔼可亲的态度与患者交流沟通，多倾听患者的倾诉，鼓励患者将担心顾虑表达出来。护理人员采在进行各项检查与治疗前要对疾病预后与有达比加群酯诱发食管炎致使食管黏膜损伤所预见性，及时将相关注意事项告知患者与家属，消除患者与家属的顾虑[9]。(2)服药时间干预：达比加群酯药物的半衰期是12~14h，所以1天2次，一次1粒，更能保证药物浓度正在血管中药动力学的稳定性。达比加群酯服药时间，术前12~24h根据医嘱停用或不用，术中用肝素钠持续抗凝，术后3~6h后临时加用一次达比加群酯，监督提醒至少服用3个月[10]。CHA2DS2-VASc评分3分及以上的患者，需要长期服用达比加群酯抗凝预防血栓事件发生[11]。(3)服药方法干预：着重宣教达比加群酯餐时或餐前整粒吞服，勿打开胶囊，避开餐后服药习惯。因为达比加群酯的重要辅料成分含有酒石酸，嚼服或拆开胶囊口服，长时间药物与食管内壁接触容易损伤食管粘膜，诱发食管炎，为了防止食管黏膜损伤，患者服用达比加群酯应喝200~300mL的水送服，并在摄入后保持直立或坐位姿势30min以上，联合雷贝拉唑肠溶片等保护消化道出血。(4)服药注意事项干预：①如果遗漏服药，距下次服药时间大于6h，补服一次；距下次服药时间不足6h，按下次服药时间服用[12]。②服药期间注意有无皮肤瘀点瘀斑等大量出血点，来月经量大且时间延长，便血(大便呈黑色，像柏油一样)，牙龈、鼻腔、伤口等出血，如有出血现象请及时在心血管专科医生的指导下调整药物剂量，如有创操作，如拔牙、外科手术等，先咨询心血管专科医生是否停药。③调整用药时，停用华法林，先抽血检测凝血指标，待INR≤2.0时，根据医生医嘱立即开始达比加群酯口服[13]；停用抗血小板药物(阿司匹林或氯吡格雷)停药后即可服用达比加群酯；达比加群酯转换为利伐沙班时，在下一次服药时，即可开始服用新的利伐沙班即可[14]，肾功能不良的患者可能需延迟给药。④达比加群酯主要通过肾脏途径消除，肾功能损害的患者，达比加群酯血药浓度会随损害程度升高，重度肾功能损害的患者达比加群酯血浆半衰期是正常患者的 2倍[15-16]。在慢性肾病患者中应用时，应根据肾功能水平调整用量，轻、中度肾功能损害患者无需调整剂量，对于中度肾功能损害患者(即CrCL为30~50 mL·min-)，应当每年至少进行一次肾功能评估。重度肾功能损害的患者(即CrCL<30 mL·min-)，应立即停止用达比加群酯，改用其他抗凝药[15]。⑤定期血透的患者，应在血透治疗后服用达比加群酯等药。⑥如果达比加群酯诱发食管炎，症状较轻时，可以联合雷贝拉唑肠溶片护胃，调整服药时间、方法，即可改善不良反应症状；如果症状较重，则需停用达比加群酯，改用质子泵抑制剂或利伐沙班[15-16]，通常雷贝拉唑、质子泵抑制使用1周左右，消化道不良反应症状即可完全消失。电话跟踪随访2组入选患者30后天服药情况，进行数据统计汇报。

1.4 观察指标

(1)比较两组患者住院期间临床症状、30天后随访不良反应发生情况，主要包括胸痛、吞咽痛、吞咽困难、胸部及胃部烧灼感、上腹痛、出血、其他(咯血、呕血、黑便、恶心、腹胀)。

(2)根据我院自制的满意度反馈表，分为四级，非常满意、满意、一般、不满意，总满意率=(非常满意+满意)/总病例数。

1.5 统计方法

使用SPSS 25.0软件进行数据分析，用百分率(%)表示计数资料，采用χ2检验，P<0.05为差异统计学意义。

2 结果

2.1 对比两组患者30天后随访不良反应不良率，差异有统计学意义(χ2=40.08，P<0.05)，见表1。

表1 对比两组患者随访前后不良反应的差异[n(%)]

2.2 对比两组患者新型抗凝药30天后随访消化道不良反应，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 对比两组患者30天后随访不良反应的差异[n(%)]

2.3 对比两组患者护理满意度比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 对比两组患者护理满意度差异[n(%)]

3 讨论

前瞻性护理是通过评估患者实际情况预见性地提出问题并制定护理计划的有效护理方式，护理人员通过在临床实践中预见性评估疾病发展、可能存在的并发症及病情归转，注重整体护理的指导思想，前瞻性地将事后护理转变为事前预防护理，明确患者病情分级和护理重点，并实施有针对性、有目的性的护理干预措施，在保证护理质量持续提高的同时，将被动补救理念转变为主动预防理念[19-20]。

目前，以肺静脉为靶点的导管射频消融(RFCA)已成为治疗心房颤动疾病的里程碑。达比加群酯等新型抗凝药作为华法林的一种有前景的替代品，由于其使用方便，并且能够克服华法林使用时繁琐的精确监测INR的能力，正在越来越多地被使用。它是一种有效的新型抗凝药物，可以将围手术期血栓栓塞的风险降至最低[21]。但一直极易被忽略的消化道不良反应，却鲜为人知，不被重视，国内文献资料也鲜有报道。据推测，达比加群酯胶囊中所涉及的酒石酸可能在消化后释放并分布到食管以损伤食管黏膜，随蠕动可能导致受影响上皮的脱落(继发性损伤)。同时，Toya等人，根据内窥镜证实，报告了达比加群酯诱发食管炎的患病率为20%[22]。因此，有理由怀疑在没有接受内镜检查的无症状患者中，达比加群酯诱发食管炎的存在可能被忽略。

本研究结果显示，通过前瞻性护理干预，30天后电话随访结果观察组消化道不良反应发生率14.50%，低于对照组74.50%，两组对比差异有统计学意义(χ2=40.08,P<0.05)；护理满意率94.55%高于对照组70.91%，差异有统计学意义(χ2=10.75,P<0.05)。这表明前瞻性护理干预可有效预防新型口服抗凝药达比加群酯诱发食管炎等不良反应的发生，避免消化系统不良反应的侵害，减少财力、物力、人力的消耗，提高患者护理满意度。