不同床头抬高角度对预防机械通气患者呼吸机相关性肺炎的网状Meta分析

韩玉欣，马娟，陈小花，张珺

(甘肃中医药大学 护理学院，甘肃 兰州 730000)

0 引言

随着医疗技术的应用和提高，机械通气(mechanical ventilation，MV)成为了临床辅助通气的常用手段。据报导，在专科神经重症病房中，约50%的患者需要MV治疗[1]。但呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是MV患者严重而又常见的并发症，且发生率逐年增高，已成为威胁机械通气患者生命质量的重要问题。有研究显示，MV患者VAP发生率为9%~70%，且在儿科重症监护病房中有30%~50%的患者因VAP死亡[2]。因此，有效的预防和控制VAP的发生十分重要。目前已有多项研究结果表明，抬高床头对预防VAP的发生有着显著影响。Ghezeljeh等用平卧位对比了床头抬高30°、45°对MV患者VAP发生情况的影响，结果显示床头抬高到45°更有助于预防VAP的发生[3]。我国学者卢才菊等比较了4种不同的MV患者床头抬高角度，结果显示床头抬高35°可作为MV患者预防VAP和压疮的理想角度[4]。目前也有学者采用传统Meta分析对有关研究进行了分析，结果证实抬高床头可降低MV患者VAP的发生率。但问题在于，传统的Meta分析只能进行头对头两两干预的措施进行比较，无法确定MV患者床头抬高角度的最佳方案。基于此，本研究开展网状Meta分析，对比不同床头抬高角度下VAP的发生情况，旨在确定最佳角度，为护理临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献纳入排除标准

①研究类型：随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)。②研究对象：MV患者，年龄≥18周岁。③干预措施：对比不同床头抬高角度与平卧位或不同床头抬高角度的相互比较；排除床头抬高角度不明确的研究，例如抬高角度在某一范围内。④结局指标：VAP发生率；VAP诊断标准采用各纳入研究报告的诊断标准。

1.2 文献检索

以“(机械通气 OR 肺通气OR呼吸机)AND(卧位 OR 体位 OR(抬高 AND 床头))AND 随机”为检索策略，检索了中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)及万方期刊论文资源等中文数据库；以“(ventilator-associated pneumonia OR ventilate OR VAP) AND (elevation AND bed) OR semirecumbent OR semireclining OR semisupine OR posture OR position) AND random”为检索策略，检索了PubMed、Cochrane Library、Web of science等外文数据库。每个数据库的检索日期为数据库建库至2020年5月。本研究采用了主题词和自由词相结合的检索方式，除此之外，还补充检索了万方数据的会议论文和学位论文资源，追查了有关Meta分析/系统评价和已经纳入文献的参考文献，从而获得了未检索到的相关研究。

1.3 文献筛选与资料提取

有2名研究者独立且严格的按照纳入、排除标准对初步检索的文献进行筛选，排除了明显不符合纳入标准要求的文献。下载有可能与本研究相关的文献，并进行全文分析。2名研究者交叉核对筛选结果，对有争议的部分通过讨论以及与第3位研究者进行协商而决定。对纳入的研究采用了统一的提取表进行资料的提取，其中提取内容包括一般资料、研究样本量、干预措施(抬高床头的角度及时间)、结局指标(VAP发生率)。

1.4 质量评价

对纳入文献采用了Cochrane系统评价手册5.1.0版中推荐的针对RCT的偏倚风险评估工具进行了质量评价。其中具体的评价条目包括了随机顺序的产生、随机方案的分配隐藏、对研究对象及干预实施者采取盲法、对结果测评者采取盲法、结局指标数据的完整性、选择性报告研究结果和其他方面的偏倚。2名研究者交叉核对了评价结果，对有争议的内容通过讨论或与第3位研究者讨论而决定。

1.5 统计学方法

数据分析使用了Stata软件的network程序包进行了分析。VAP的发生率采用了比值比(Odds Ratio，OR)为效应统计指标，并计算了效应量的95%置信区间(Confidence Interval，CI)。根据累积排序概率曲线下面积(surface under the cumulative，SUCRA)展现了每个干预措施会成为最佳干预的可能性。

2 结果

2.1 文献检索流程及结果

初步检索共得到了1858篇文献；使用了EndNote软件去除重复的文献共441篇，并通过查看题名和阅读摘要的方法排除了明显与本研究纳入标准不符合的文献1373篇；对可能符合本研究纳入标准的44篇文献调阅了全文并进行了分析，最终纳入了16篇文献[3-18](图1)。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征和方法学质量评价

纳入的16篇文献[3-18]中，其中13篇[4-16]来自于国内的研究，3篇[3,17-18]来自于国外的研究，总共纳入了2592名患者。涉及15°、20°、25°、30°、35°、40°、45°以及60°等8种不同的床头抬高角度方案，具体见表1。各处理措施的证据网络见图2。本研究纳入的16个研究[3-18]均报告为RCT，其中报告了随机序列产生的具体方法共有6个研究[3,13,14,15,17,18]；报告实施了分配隐藏的共有2个研究[16-17]；报告盲法的实施情况共有1个研究[18]；所有纳入研究数据的完整性较为良好。

表1 纳入研究特征及质量评价结果

图2 纳入干预措施的证据网络

2.3 网状Meta分析

2.3.1 网状Meta分析结果

网状Meta分析结果显示，与平卧位相比，抬高床头15°、20°、30°、35°、40°、45°以及60°均可降低VAP的发生率，差异有统计学意义(P<0.05)；此外，如表2所示，在VAP发生率方面，抬高床头60°优于其他大部分床头抬高角度方案，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表2 VAP网状Meta分析结果

2.3.2 排序结果

抬高床头角度的SUCRA值越大，表明该床头角度预防VAP的效果越好。如表3所示，60°成为最好干预措施的概率最高。

表3 结果排序表

3 讨论

VAP是MV患者常见而且较为严重的并发症，也是我国最常见的院内感染性疾病[19]和院内感染的特殊类型[20]。VAP的发生率为50.42%，病死率为30.25%[21]，治疗困难，是目前现存急需解决的问题。本研究旨在对比不同床头抬高角度对机械通气患者VAP发病率的影响。有研究显示，VAP的发生率与床头抬高角度有着直接的关系[12,22]。合理的调整床头抬高角度，对预防VAP的成效十分显著，同时做好预防VAP的临床护理工作，包括定期对呼吸机管道清洗消毒、提供翻身及叩背护理等，都有助于患者疾病的康复，同时可以减少住院的时间和住院的费用，提高成效[11]。本研究采用了网状Meta分析的方法，以平卧位为共同对照，由此进行其他常用不同床头抬高角度的间接比较；对既有直接比较证据又有间接比较证据的结果进行了合并分析。此外，网状Meta分析的优势还在于能将针对同一问题的不同干预措施进行定量化的统计分析，并对干预措施进行排序，从而给出最佳干预措施。

本研究网状Meta分析结果显示，与0°相比，抬高床头15°、20°、25°、30°、35°、40°、45°以及60°均可降低VAP的发生率。根据SUCRA的排序结果显示，床头抬高角度为60°成为了最好干预措施的可能性是最高的，其他依次为35°、45°、30°。但鉴于本研究仅纳入了1个比较抬高床头角度为60°的RCT进行了分析，其样本较小，统计效能又较低，有可能夸大了实际应用的效果。因此，基于本研究结果，建议MV患者抬高床头角度在30°~45°之间为宜。

在实际临床工作中，MV患者大多病情较重、卧床时间较长，因呼吸机和监护设备使用等原因，患者缺少运动的自主性，因而诸多患者会出现压疮的不良情况，影响患者生活质量，使其承受额外的病痛[23]。有研究结果显示，床头抬高会显著地增加患者骶尾部与床面接触的压力，导致MV患者随之发生压疮的风险增高，也造成MV患者撤机困难或撤机延迟[24]，延长了患者的住院时间[25]，增加了医疗费用[26]。在本研究中，由于受纳入研究数量的影响，我们未将压疮的发生率作为观察指标，因此，需要进一步研究这些抬高角度对于压疮发生率的影响，从而确定一个既能降低VAP的发生率，又不会增加压疮发生率的角度。

本研究的局限性主要表现在：①纳入RCT的质量普遍不高，可能存在着不同程度的选择性偏倚、实施偏倚及测量偏倚；②本研究共涉及了8种不同类型的床头抬高角度，但是大部分床头角度的纳入研究数目均较少，可能对结果存在一定的影响；③本研究在数据合并时限于纳入文献数量而未充分地考虑床头抬高的时间、频率等因素对VAP发生率的影响。

综上所述，基于本研究的分析结果，采用30°~45°作为床头抬高角度对MV患者发生率具有更优的预防效果。但由于目前证据获得缺乏及现有证据的质量存在一定的问题，本研究论证的强度势必会受到一定的影响，因此临床护理人员应综合考虑患者情况后再进行合理的决策。