不累及喉部的复发性呼吸道乳头状瘤病1例

侯艳 王炜

2. 730070 甘肃 兰州，甘肃政法大学司法鉴定中心

病例资料

患者，男，12岁，因“咳嗽咳痰4月，气短喘息2周”入院。患者4月前无明显诱因出现间断咳嗽、咳痰，咳白色粘痰，无发热、咯血、喘息、声音嘶哑及呼吸困难。当地医院诊断为“支气管炎”，给予抗感染及对症治疗后无改善；2周前患者气短喘息加重遂来我院。既往体健，否认家族遗传病史。查体：神清，呼吸音延长，双肺未闻及干湿性啰音。心脏、腹部未查见阳性体征。在我院门诊行胸部CT检查(图1)提示：(1)气管下段后壁及左前壁肿块影；(2)气管远端及肺实质未见异常。遂收住入院进一步检查治疗。入院后血常规提示：白细胞计数5.6×109/L，中性粒细胞百分比42.9%，肝肾功能正常，人免疫缺陷病毒(HIV)抗体阴性，肺肿瘤标志物未见异常。

图1 胸部CT影像学表现：A：气管下段后壁；B：左前壁肿块影，大小约1.8 cm×1.2 cm，气管明显狭窄。

电子支气管镜检查结果(图2)：气管下段距声门约6cm处见菜花样新生物，表面无坏死，质脆，触之易出血，管腔阻塞约2/3，气管镜不能通过，喉部及声门正常。

图2 电子支气管镜下新生物：气管下段距声门6cm处见菜花样新生物，表面无坏死，质脆触之易出血，气管腔阻塞约2/3，气管镜不能通过(B)；声门未受累(A)。

在肿块处行多点活检，组织病理学结果提示鳞状细胞乳头状瘤(图3)。

图3 组织病理学特征：鳞状上皮细胞乳头瘤样增生，(A)：HE，×40；(B)：HE，×200。

通过核酸杂交方法鉴定为人乳头状瘤病毒(HPV11)阳性。诊断为复发性呼吸道乳头状瘤病(RRP)，气管下段HPV11感染。由于病变范围广泛，一次性去除所有病变难度高风险大，我们选择先后三次在支气管镜下进行电凝电切治疗，气管内大部分肿瘤被切除，术后使用阿昔洛韦及干扰素辅助治疗。两月后患者临床症状消失，气管通畅，随访1年病变无复发。

讨 论

复发性呼吸道乳头状瘤病(RRP)是一种外生性良性肿瘤，发病率为1.2×10-2‰/年，病因是呼吸道感染了人类乳头瘤病毒(HPV)，其中90%以上是由HPV6和HPV11感染引起的[1]。HPV可以在分娩过程中从母亲的生殖道传播到婴儿的呼吸道；医源性传播也值得关注，因为HPV可以在冷冻探头和二氧化碳激光产生的烟流中存活；此外，胃食管返流性疾病也被视为RRP的高危因素[2-3]。RRP可以发生在呼吸道内的任何位置，最常见于喉部病变扩散至气管所致，根据发病年龄是否小于等于13岁，可以分为青少年发病型和成人发病型，成年病例中偶有报道无喉部病变的气管受累[4]。我们报道的此病例为青少年发病，该男孩如何获得HPV11感染尚不清楚，没有证据表明其患有胃食管反流疾病或其母亲患有生殖器疣，无医源性传播的依据；在这种情况下为何仅在气管中发生乳头状瘤环形病变不是很清楚，患者免疫力低下可能是感染的原因之一。

RRP的临床表现无特异性，因此早期诊断非常困难，特别是对于我们报道的这例青少年患者，病变未累及喉部，早期仅表现为咳嗽咳痰，胸片很容易漏诊，极易误诊为急性支气管炎或咳嗽变异型哮喘，延误治疗。因此，熟悉RRP的临床背景，对于疑似患者进行胸部CT及支气管镜检查有助于早诊断早治疗。另外，肺功能检查可能为诊断提供一些线索，但本病例男孩在肺功能检查时配合不佳，因此在进行支气管镜检查之前我们没能获得肺功能检查的结果。

RRP的发病率很低，其治疗迄今为止尚无统一指南，目前已经尝试了许多方式，但没有一种方法被证明是对所有患者都完全有效的[5]。由于HPV可能在病变附近形态正常的组织中潜伏存在，病变复发是非常常见的，其中宿主免疫功能低下和HPV11感染是复发的两个高危因素。内窥镜下手术切除或分次切除仍是确保气道通畅的基本方法，约有14%的喉部乳头状瘤病变需要行气管切开术，以免发生危及生命的气道梗阻，而抗病毒治疗和免疫调节疗法是两种重要的辅助治疗[6]。目前已经证明，HPV疫苗可有效预防子宫颈和生殖器的HPV感染[7]，但是HPV疫苗在预防RRP中的作用尚不明确，可能降低疾病的复发率，但治疗价值较小[8]。在这种情况下，我们报道的这例患者经内镜下电凝电切手术治疗后，接受了阿昔洛韦和干扰素的辅助治疗，病灶在短时间内治愈，随访一年没有复发，这表明多种治疗方式相结合是针对RRP的可行治疗方法之一。

总之，当呼吸道疾病常规治疗效果不佳时，我们应当想到少见疾病并及时进行胸部CT及支气管镜检查，以进一步明确诊断，避免延误治疗造成危及生命的气道阻塞。