3 cm以下肺腺癌MDCT影像学特征与不典型病例分析

徐寅生 徐大林 邓之亚 张子林 张海青 汪大武

随着CT检查的广泛运用以及人们对低剂量CT肺癌筛查的重视，原位腺癌(AIS)及T1期肺腺癌(IAC)在筛查过程中发现，早期肺腺癌检出率不断提高[1]。有文献[2]报道，吸烟、50岁以上、低教育水平等均为肺癌高危因素。在肺癌的病理类型中腺癌最为常见[3]，2011版肺腺癌新分类包括癌前病变不典型腺瘤样增生(atypical adenomatous hyperplasia, AAH)、原位腺癌(adenocarcinoma in situ, AIS)、微浸润腺癌(microinvasive adenocarcinoma, MIA)和浸润性腺癌(invasive adenocarcinoma, IAC)[4]。病灶直径小于3cm在肺癌8版分类中划归T1期肿瘤。本文选取68例患者共79枚癌灶，经手术后病理确诊为AIS、MIA、及T1期IAC肺腺癌病例，认识其CT影像征象与特点，识别不典型征象，归纳总结影像诊断中的陷阱征象，以提高早期肺腺癌的影像诊断水平。

资料与方法

一、一般资料

研究对象为我院2016年至2020年经手术或穿刺病理证实AIS、MIA及T1期IAC患者，共68例，其中男32例(47%)，女36例(53%)，平均年龄为61.89±9.78岁，所有患者均无呼吸道症状由其他原因CT检查时意外发现或低剂量CT胸部体检发现后入院进一步治疗。

二、方法

影像学检查采用联影U560及GE16排CT，扫描区域包括肺尖至肺底后肋隔角全肺组织，扫描参数为：120KV，自动mAs，1mm层厚重建，图像肺窗窗宽1350Hu，窗位-500Hu，纵隔窗窗宽400Hu，窗位40Hu，部分病灶根据密度特点手动调节适宜窗技术。所有病例均进行以病灶为中心多方位重建，部分实性结节CT增强扫描按照1.5mL/Kg体重使用高压注射器经肘静脉快速团注对比剂，注射速率2.5mL/s，分别扫描20～25 s动脉期、70～85 s实质期扫描。

三、图像分析及征象描述

将原始图像发送至联影V20原装图像工作站进行图像分析。图像层厚1mm，间隔0.8mm，肺窗采用高分辨率算法，纵隔窗为软组织标准重建算法，常规冠矢状位及病灶为中心多角度观察病灶大小、轮廓、瘤肺界面、支气管、血管关系；容积重建显示病灶立体观及与血管关系。征象描述如下：①外观(圆形、椭圆、不规则)；②密实度(纯磨玻璃、混杂磨玻璃、实性)；③病灶大小；④实性成分大小；⑤边缘(毛刺、分叶)；⑥内部及周边情况(空泡、牵拉性支扩、病灶内血管、胸膜牵拉线、胸膜凹陷征)；⑦边界是否清晰；⑧病灶是单发或多发；⑨病灶强化幅度及特点等。

四、统计学分析

结 果

一、肺腺癌病例临床特征

本组68例肺腺癌病例中，5例患者为多灶性肺腺癌，其中3例患者同时发现两枚癌灶，单侧肺出现3枚癌灶和4枚癌灶各1例患者(同一患者多个不同级别癌灶以其病灶最高级别归类)。11例原位腺癌(AIS)病例共发现12枚AIS癌灶，25例微浸润腺癌(MIA)病例共发现25枚MIA和1枚AIS癌灶，32例T1期浸润性腺癌病例共发现33枚IAC和5枚MIA癌灶。三组不同级别腺癌病例临床特征见表1。单因素方差分析显示：三组腺癌(AIS、MIA、IAC)之间年龄差异无统计学意义(F=1.589，P=0.212)；病灶大小在三组间有统计学差异(F值为12.842，P值<0.001)。卡方检验分析显示：不同组别腺癌之间性别构成比存在统计学差异(χ2值为14.974，P值为0.0005)，IAC男性患病比例较高(见表1)。

表1 三组肺腺癌病例的临床特征

二、三组腺癌病灶质地、形态、边缘等影像学特征比较

病灶质地分析显示：AIS以纯磨玻璃结节为多(8/12)，占66.7%；MIA在纯磨玻璃、混杂磨玻璃及实性结节均可见，但以磨玻璃结节多见(22/25)，占88%；IAC以实性结节为主(25/33)，占75.8%，三组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

形态分析表明：AIS、MIA、IAC可表现为圆形、椭圆形、不规则形，形态比较无统计学意义(P>0.05)。边缘比较显示：58.3%的AIS表现清楚光整而无边界模糊出现(7/12)；MIA病灶以清楚毛糙为主(22/25，88%)，而有1例呈现边界模糊；多数IAC病灶边缘清楚毛糙(22/33，66.7%)，而有3例表现边界模糊，差异有统计学意义(P<0.05)。结果总结(见表2)。

表2 三组腺癌病灶质地、形态、边缘比较[n(%)]

三、三组腺癌病灶空泡征等影像特征的分析比较

AIS引起病灶内空泡样结构，可表现为空泡征，本组患者有4例出现该征象，占33.3%。MIA和IAC可出现多种征象，以胸膜牵拉线出现率最高，MIA9例,占36%；IAC出现14例，占42.4%。少数IAC可出现极度强化，本组有4例强化幅度超过70Hu，占12.1%，其中1例超过110Hu。不同腺癌在空泡征、囊腔形成、牵拉性支扩、胸膜牵拉线、胸膜凹陷征、血管增粗征、月牙征出现情况见表3。结果显示：胸膜牵拉线发生率在三类腺癌病灶之间有统计学差异(P<0.05)，而其他特征总体上均无统计学差异(P>0.05)(见表3)。

表3 不同腺癌病灶空泡征等影像特征的分析比较[n(%)]

讨 论

根据2011年肺腺癌分类标准规定[4],原位腺癌(AIS)是肿瘤细胞呈局限性、沿肺泡壁鳞屑样生长，无间质、血管或胸膜浸润的微小腺癌(病灶≤ 3 cm)。本组原位腺癌共11例(12枚AIS病灶)，12个病灶中8例呈pGGO，边缘光整清晰，部分AIS磨玻璃结节中心高密度影与周围磨玻璃区域密度对比反差非常突出，有文献[5]报道，可能与病灶内缺氧后肺泡塌陷或粘液潴留有关，与混杂磨玻璃病灶中微浸润腺癌有本质性区别。本组AIS所有病灶边缘清楚，病灶呈圆形、椭圆形，未见明显分叶及毛刺征象，反映出AIS对周围肺组织侵袭性小，病灶内纤维收缩弱，病灶呈膨胀性生长。由于AIS通常以磨玻璃病灶表现，动态随访观察时间窗容易把控，且影像诊断相对较容易。肺腺癌生长速度并非呈匀速进展，不同阶段病理类型肺腺癌生长速度亦不相同，随病理级别增高呈加速度增长[6]。

微浸润腺癌(MIA)是指孤立、贴壁生长为主的肿瘤，影像学多表现为不均质磨玻璃样结节，直径≤3 cm，内部可有实性浸润灶，实性成分≤0.5 cm[7]；本组共25例微浸润肺腺癌，多以混杂磨玻璃结节或不均匀磨玻璃结节，病灶内表现为：①“空泡征”；②“牵拉性支扩”；③“胸膜牵拉线”；④“血管增粗征”；⑤“月牙征”；⑥“分叶征”。“空泡征”的出现，通常认为是肿瘤内残存部分含气肺组织或阻塞性细支气管扩张及肺泡扩张[8]。病灶内“牵拉性支扩”、“胸膜牵拉线”的出现，均提示病灶内纤维成分收缩所致，本文中MIA、IAC中“胸膜牵拉线”出现比例最高。“月牙征”的出现是由于小叶间隔的阻挡，牵拉小叶间隔整体性向病灶内凹回缩。部分MIA呈极度深分叶混杂磨玻璃病灶，笔者认为病灶类似“三叶草”、“四叶草”外形，据推测可能是由于肿瘤生长受血管、支气管、小叶间隔阻挡所致。部分病例可见病灶内“血管增粗”扭曲改变。当同一病灶同时出现多种早期肺癌影像学征象，这些征象组合所形成的证据链对于早期肺腺癌的影像诊断具有非常高的价值。

T1期IAC影像学征象与MIA相仿，在病灶大小、实性成分所占比例等方面呈进展性表现，抓住多个典型影像征象对于诊断意义重大，同时不能忽视早期肺癌中存在的不典型征象及陷阱征象。笔者根据工作中部分不典型肺癌病例，归纳总结相对不典型早期肺癌影像表现以提高对早期肺癌的诊断。①极度富血供结节，本文2例中1例表现为富血供实性结节及肺动脉分支穿行而过，另外一例(图1)贴近胸膜不规则实性结节伴囊腔，实性部分极度强化，强化峰值达131Hu，强化幅度达110Hu，这种强化特点在肺癌强化类型中也极为少见，需要结合其他影像征象综合诊断。根据文献报道[9]与本文中病例强化表现肺腺癌实性结节大多数以中等度强化，强化幅度约30～60 Hu，极少数极度明显强化病灶可能是腺癌内血液供应充足，血管通透性高有关，部分肿瘤内合并神经内分泌等富血供肿瘤细胞，以实性肿块表现的腺癌通常破坏正常血管取而代之为肿瘤新生血管，本组有1例可见肺动脉穿行肿瘤而没有破坏血管可能与肿瘤侵袭性较弱有关。②蜂窝状、斑片状外观，密实度不够高，5mm厚层图像类似炎症吸收不全导致局灶纤维化改变，这也是常规CT影像上的陷阱，容易误诊为炎性病变(图3、5)或纤维化病变，对于这类表现需要查找病灶内及病灶周围可疑的蛛丝马迹，更需要薄层及冠矢状位图像协助诊断，仔细观察可以发现病灶周围可见牵拉性支扩及斜裂胸膜牵拉线，病灶总体轮廓似团块状外观。③胸膜拐角处癌灶的识别，本组浸润腺癌中1例(图2)右上肺两枚实性结节，其中右上肺尖段结节早期肺癌“月牙征”非常明显，诊断相对容易，但是右上叶后段结节隐匿且诡异，位于水平裂与外侧胸膜交界区，横断面极易误诊为叶间胸膜淋巴结，因叶间裂结节绝大多数都是良性结节，最常见是胸膜淋巴结，但是该结节在薄层图像上仔细观察可以发现结节边缘稍显毛糙不整，冠、矢状位重建图像发现病灶紧贴水平裂，水平裂向病灶内轻度凹陷，说明病灶收缩力明显，不符合淋巴结特征，更像癌结节，根据以上两点术前提示该结节也是一枚早期浸润性腺癌。④多灶原发肺癌的识别，本组中1例左肺上叶同时出现4枚癌灶，1枚为浸润腺癌，其余3枚微浸润腺癌，对于这种多灶原发肿瘤更要仔细甄别，抓住典型病灶的典型特征的同时，决不能忽视任何可疑结节，不能出现因大失小顾此失彼，诊断上的任何遗漏对于患者来说都有可能是灾难性后果，因此临床准确微创手术治疗的前提就是提供精确影像诊断。⑤粘液腺癌的识别，支气管充气征和血管造影征是肺部粘液腺癌比较典型表现，以肺炎型常见[10]。本组2例实性结节型粘液腺癌，靠近胸膜下，1例肿块分叶明显，边缘较光整。另外一例(图6)贴近胸膜下，病灶呈圆形，边缘光整模糊，无明显胸膜牵拉，与胸膜下良性结节不易鉴别，这也为诊断带来挑战。⑥血管支气管束伴行癌灶 导致病灶轮廓勾画不清，如本文(图4)所示病灶轮廓难以勾画，伴随磨玻璃影及微小实性结节，病灶区域支气管牵拉性扩张，这些伴随征象的出现均有利于早期肺癌的影像诊断。

图1 女51岁，右下肺浸润性腺癌，动脉期极度强化，CT值增加110Hu；图2女64岁，右上肺浸润性腺癌(2枚癌灶)，图2A 显示上叶水平裂与外侧胸膜夹角处癌灶，横断面类似胸膜结节，图2B 冠矢状位显示胸膜凹陷征；图2C为该患者另外一枚癌灶纤维收缩所致小叶内凹呈“月牙征”；图3 男74岁，右上肺浸润性腺癌，病灶上叶模糊毛糙，类似炎性病变，矢状位均可见“胸膜凹陷征”；图4 男52岁，右下肺浸润性腺癌，病灶位于下叶背段支气管及其肺动脉主干，病灶轮廓不清晰，肺动脉、支气管、病灶交织干扰诊断，但显示病灶区域磨玻璃影及“牵拉性支扩”；图5 男62岁，左上肺微浸润腺癌，左上肺纵隔旁磨玻璃病灶伴空泡影，病灶内侧紧贴纵隔，外缘模糊均对诊断造成干扰；图6 女66岁，左下肺粘液腺癌，病灶边缘模糊，无分叶毛刺，未见胸膜牵拉，与良性胸膜下病变不易鉴别

综上所述，AIS多呈圆形或类圆形，病灶小，密度低，影像学常表现为边缘光整的GGN,总体诊断不难，且随访时间窗较宽。MIA、T1期IAC是肺癌影像诊断的重点和难点，抓住典型影像特征，综合多种影像证据链，重视少见征象，识别影像征象陷阱，可以有效减少早期肺癌的误诊。精准影像诊断和恰当的影像学分期是指导临床微创手术的关键所在。