2015—2020年耐碳青霉稀类肺炎克雷伯菌感染特点及耐药性分析

戴晓婷 樊春燕 叶小丽 吴宇清 王成鹏 童斌

肺炎克雷伯菌是人类和动物肠道、呼吸道定植菌，在医院潮湿环境中也可检测到，是医院获得性感染的常见致病菌之一[1]。碳青霉烯类抗菌药物抗菌活性强、抗菌谱广，在多重耐药菌的治疗中具有重要作用[2]。临床上，肺炎克雷伯菌对较多抗菌药物存在较高耐药性，而碳青霉烯类抗菌药物是肺炎克雷伯菌最敏感的抗菌药物之一[3]。但随着近年来碳青霉烯类抗菌药物使用越来越广泛，加之临床上不合理用药现象，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(Carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP)检出率逐年升高，使临床治疗肺炎克雷伯菌感染面临较大挑战。故本研究分析肺炎克雷伯菌菌株感染特点和耐药性，为指导临床合理用药提供依据。

资料与方法

一、一般资料

经医院伦理委员会批准，收集2015年1月～2020年1月住院患者临床分离的800株肺炎克雷伯菌。排除同一位患者分离的2株或以上肺炎克雷伯菌，排除同一位患者同一部位分离的重复菌株。采集标本的患者中男433例(54.13%)，女367例(45.87%)；年龄15～73岁，平均年龄(54.60±7.18)岁；合并基础疾病：糖尿病105例(13.13%)，高血压131例(16.38%)，恶性肿瘤84例(10.50%)，慢性阻塞性肺疾病67例(8.38%)。质控菌株铜绿假单胞菌ATCC27853及大肠埃希菌ATCC25922均由临床检验中心提供。

二、方法

细菌药物敏感性试验：采用法国梅里埃Vitek 2 Compact全自动细菌鉴定及药敏分析系统进行细菌鉴定以及药物敏感性试验，分析系统未包含的药物以及部分局限性药物采用纸片扩散法进行药敏试验，亚胺培南、美罗培南、厄他培南药敏试验复合采用纸片扩散法。药敏制片和MH培养基干粉购买于英国Oxiod公司。药敏试验结果参照2017年CLSI M100-S27标准[4]进行。

聚合酶链反应测产碳青霉烯酶基因型：对CRKP菌株采用美国赛沛GeneXpert分子诊断系统(上海生科仪器有限公司)检测其产碳青霉烯酶基因型，此方法检测基因型包括KPC、VIM、IMP、OXA48、NDM。用对数生长期CRKP菌株配置0.5 mmol/L生理盐水稀释液，吸取10 μL稀释液加入样本也中，振荡10 s，吸取混合液1.7 mL加入Xpert Carba-R试剂盒，启动检测。肺炎克雷伯菌ATCC BAA-1705为丝氨酸碳青霉烯酶阳性对照，肺炎克雷伯菌ATCC BAA-1706为碳青霉烯酶阴性对照，一株测序NDM阳性肺炎克雷伯菌为金属酶阳性对照。

三、评价指标

统计肺炎克雷伯菌菌株中CRKP菌株分布情况，以至少耐亚胺培南、美罗培南、厄他培南其中一种药物为CRKP标准，CRKP检出率=CRKP菌株数/肺炎克雷伯菌菌株数×100%。记录CRKP标本来源、科室、年龄分布情况、CRKP首次分离标本来源后发生血流感染情况。统计分析CRKP菌株药敏试验结果，耐药率=耐药菌株数/CRKP菌株总数。统计分析CRKP菌株产碳青霉烯酶基因型分布情况。

四、统计学方法

结 果

一、CRKP菌株分布情况

2015年1月～2020年1月共收集到临床分离CRKP菌株150株，检出率18.75%(16.10%，21.40%)，以2017年CRKP菌株占比最高为24.00%，以美罗培南耐药株占比最高为38.67%。且本次调查未发现同一CRKP菌株对2种以上碳青酶烯耐药(见表1)。

表1 CRKP菌株分布情况[n(%)]

二、CRKP菌株科室、年龄分布情况

CRKP主要来源科室为重症监护病房(49/150，32.67%)，其次为呼吸内科(37/150，24.67%)；以40～60岁患者为CRKP主要感染人群(61/150，40.67%)，其次为20～40岁患者(44/150， 29.33%)(见表2)。

表2 CRKP菌株科室、年龄分布情况[n(%)]

三、CRKP标本来源及血流感染情况

CRKP标本主要来源于支气管肺泡灌洗液/痰，有78株，占52.00%；CRKP首次分离标本来源后发生血流感染20例，占13.33%，其中除血液培养直接检出CRKP外，以冲洗液、引流液中分离出CRKP后发生血流感染几率高，分别为33.33%、22.22%(见表3)。

表3 CRKP标本来源及血流感染情况

四、CRKP菌株药敏试验结果

CRKP对替加环素、阿米卡星、磷霉素敏感性较高，分别为95.33%、85.33%、89.34%，对其余抗生素耐药率均较高(见表4)。

表4 CRKP菌株药敏试验结果[n(%)]

五、CRKP菌株产碳青霉烯酶基因型分布

CRKP菌株产碳青霉烯酶基因阳性139株，占92.67%，其中以KPC型为主，占84.89%(见表5)。

表5 CRKP菌株产碳青霉烯酶基因型分布[n(%)]

讨 论

在诸多临床常见的耐药菌种，肺炎克雷伯菌比铜绿假单胞菌及鲍氏不动杆菌致病力高、毒性强。过去较长时间内，碳青霉烯类抗菌药物因具有光谱抗菌活性，被认为是治疗耐药菌的一线药物[5]。但近年来，由于临床上抗菌药物的不合理使用和部分侵袭性医源性操作导致肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药性显著增加。中国细菌耐药监测网及全国细菌耐性监测网监测结果显示[6]，CRKP 2011年检出率为3.2%，到2015年上升至7.6%。CRKP感染率升高给患者带来较重经济负担，且增加感染患者死亡率，是世界公共卫生面临的重要挑战。本研究显示我院肺炎克雷伯菌菌株中CRKP菌检出率逐年升高,耐药情况形式严峻。

既往研究认为[7]，由于老年患者免疫力低下、抗菌药物使用率高，且呼吸机、导尿管等侵入性操作应用较多，CRKP感染率较高。认为大多CRKP分离自老年患者。在本研究中，CRKP感染以40～60岁患者为主，与既往研究结论并不一致[8]。分析可能与CRKP呈克隆性传播，而患者大多免疫力低下，年龄因素影响不大有关。本研究中分离出的CRKP菌株主要来源于重症监护科，与以往报道结论一致。分析认为重症监护病房内患者常使用导尿管、机械通气、中心静脉置管等有创操作，损伤机体自然屏障，导致CRKP感染风险增加[9]。其次为呼吸内科，这与肺炎克雷伯菌常存在于人体上呼吸道有关。

相关研究指出[10]，肺炎克雷伯菌导致血流感染约占临床血流感染总数的9%。肺炎克雷伯菌所致血流感染预后差，病死率可高达14%。本研究中除血液培养直接检出CRKP外，以冲洗液、引流液中分离出CRKP后发生血流感染几率高，可能是冲洗液、引流液主要来源于外科手术及烧伤患者，患者多具有深静脉穿刺、机械通气、留置导尿管、免疫抑制剂等使用史，增加了CRKP感染风险[11]。药敏试验结果显示，我院CRKP对绝大部分抗菌药物呈高耐药性。故有学者指出[12]，采用替加环素联合多黏菌素或碳青霉烯类联合氨基糖苷类治疗CRKP感染具有较好成效。虽目前CRKP普遍对替加环素耐药率还不算高，但随着替加环素广泛使用，而短期内又难以研制出针对CRKP的药物，CRKP的防控仍不容乐观[13]。目前临床肠杆菌科细菌产碳青霉烯酶常见类型包括KPC、IMP、VIM、NDM以及OXA48等[14]。本研究中，我院CRKP菌株主要基因型为KPC，占84.89%，其次为NDM型，仅7株，同时具有KPC及NDM基因的仅4株，而其他基因型未见。再次证实我院流行的CRKP菌株可能呈克隆性传播。

综上所述，CRKP感染率逐年升高且CRKP对大部分抗生素高度耐药，尤其针对重症监护科以及长期住院患者，临床应加强对CRKP感染率和耐药性的监测，并根据药敏结果合理用药。