呼吸训练在AECOPD患者早期康复中作用研究

赵皓 赵红梅 王娇 曾刚

慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、高血压和糖尿病，是中国最常见的三种慢性疾病。COPD 的发病率、死亡率在全球均较高，是重要的医疗负担，可能到2030年会成为全球的第三大死因。我国COPD人口数有1亿之多，40岁以上人群的患病率为13.7%[1]。COPD患者出院后30d再入院的主要原因是急性加重，也是死亡的独立危险因素[2]，也是主要的医疗支出部分[3]。2016年英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)及2017年美国胸科学会/欧洲呼吸学会(ATS/ERS)指南也建议因急性加重而入院可进行康复治疗[4-5]。

国内外近来有些关于慢阻肺急性加重期进行肺康复开展的报道，然而就肺康复的疗效、方式及介入时机等问题都存在争议。本文就慢性阻塞性肺病加重早期进行呼吸训练干预的方式及作用予以探讨。

资料与方法

一、一般资料

选取2020年8月至2021年2月在苏州市立医院北区呼吸与危重症医学科住院的患者 80例，所有患者均符合2017 版慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治共识相关诊断标准，排除标准 ：①曾经接受过呼吸康复训练；②3个月内急性心肌梗死；③智力障碍或存在精神疾病；④肢体活动障碍者；⑤肺性脑病、气胸。其中20例不愿意参加康复训练，10例患者因呼吸衰竭加重转入重症监护室而排除，最终50人入组，共男性50例，年龄53～80岁，平均(68.7±7.9)岁。随机分成2组，A组进行传统呼吸训练，B组进行传统呼吸训练联合呼吸训练器锻炼。两组年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、指尖脉氧饱和度(oxygen saturation，SPO2)、动脉血气中氧分压、二氧化碳分压均无显著性差异(P<0.05)(见表1)。

表1 两组患者基线资料比较

二、干预方法

两组患者均根据指南，给予常规对症治疗，并予健康宣教。在此基础上两组皆从入院第48至72小时开始肺康复直至出院。A组采用传统的肺康复呼吸操及腹式呼吸，B组在腹式呼吸及呼吸操的基础上加用呼吸训练器训练，均在医护人员督导下完成。患者在全程训练中都监测指尖脉氧，出现以下任何情况则终止训练: ①心率大于130次/分;②SPO：<85%；③血压高于180/100mmHg,或低于基础血压20mmHg；④患者自觉明显如头晕等不适 。

1.腹式呼吸：卧位或者半卧位，双手置于腹部，使用鼻子慢慢深吸气，吸气时腹部隆起，坚持2到3秒，再利用腹部力量尽力将气体经口呼出，利用缩唇的方式(口哨式口型)在4～6秒的时间内将气呼出，使吸呼时间比为1∶2～3，呼吸频率控制在10次/分，每天上午及下午各1次，每次训练时间为15分钟左右。

2.康复操：按照北京中日友好医院呼吸与危重症医学科五部赵红梅主任三位一体呼吸操仰卧位练习。呼吸操仰卧位：① 第一节颈部运动：吸气平卧，呼气颈部向上抬起，吸气回位；② 第二节肩胛运动：吸气平卧，呼气提肩胛，吸气回位；③ 第三节扩胸运动：双上肢在胸前交叉重叠，吸气双手侧平举扩胸，呼气回位；④ 第四节转体运动：吸气平卧，双腿微屈，呼气时躯干向左侧翻转，吸气回位，呼气躯干向右侧翻转，吸气回位；⑤ 第五节开合腿运动：吸气平卧，呼气双腿分开与肩同宽，吸气双腿合拢回位；⑥ 第六节勾脚运动：吸气平卧位，呼气脚尖向上勾起，吸气回位。每节动作重复8次为1组，每次练习6个动作分别2组，每天上下午各一次，每次训练时间为15分钟左右。

3.呼吸训练器：自费购买统一的KOO激励式呼吸训练器(沪松械备20160008号)，分为吸气和呼吸训练两大功能。① 呼吸连接管链接训练器与咬嘴，垂直摆放于桌面；② 呼气训练：a.深吸一口气，然后含住咬嘴呼气，以深长的呼气使浮球处于升起状态，尽力维持长时间。b.移开呼吸训练器吸气，不断重复a、b步骤进行呼气训练，10～15分钟后，以正常呼吸休息。③ 吸气训练： a.含住咬嘴吸气，以深长均匀的吸气流使浮子保持升起状态，并尽长时间地保持。b.移开呼吸训练器呼气，不断重复第a、b步进行吸气训练，10～15分钟后，以正常呼吸休息。呼吸、吸气训练间隔30分钟，根据练习情况调整呼吸气阻力。

三、评价指标

治疗前后分别测定最大吸气压(maximum inspiratory pressure,PImax)、最大呼气压(maximum exspiratory pressure,PEmax)及1分钟坐立试验(1-minute sit-to-stand test，STST)，出院后记录住院时间、住院费用。日常生活能力采用ADL评分进行评估，呼吸困难程度应用改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷mMRC评分，生活质量采用 COPD评估测试 CAT评分进行评估。

1. STST：备用46厘米高的直背椅，端坐位于椅上，双上肢交叉于胸前。计时开始后，患者从坐位到直立位，再从直立位到坐位记录1次完成动作。患者在1分钟内尽力重复上述动作，记录患者完成的次数，重复3次，选取结果最好1次。

2. MIP、MEP：休息5至10分钟，站立位放松，口含测定器的咬嘴，首先平静呼吸，安好鼻夹，口角勿漏气。于深呼气末以最快最用力的吸气使吸气阀关闭持续超过3秒时所造成的口腔内最大压力[6]即为 PImax，在深吸气末以最快最用力呼气而使呼吸阀关闭时所造成的口腔内最大压力[6]即为PEmax，同样持续3秒以上。俩指标分别至少重复3次，最佳2次间误差 <20%，取最大值。

四、统计学分析

结 果

康复过程中2例患者出现SPO2降低，最低为85%；经休息后恢复至训练前状态，无严重不良事件发生。

一、 STST比较

两组治疗前STST、ADL无显著性差异(P>0.05)。但治疗后，两组ADL皆较治疗前有显著增加(P<0.01)；两组间比较，治疗后无显著差异 (P>0.05)(见表2、3)。

表2 两组治疗前后STST1比较

二、CAT和 mMRC和ADL评分

康复训练前CAT 、mMRC和ADL评分均无显著性差异(P>0.05)。康复训练后两组的3项评分较训练前都有明显降低 (P<0.01)；但组间比较无统计学意义。(P<0.05)(见表3～5)。

表3 两组治疗前后CAT比较

表4 两组治疗前后mMRC比较

表5 两组治疗前后ADL评分比较

三、MIP、MEP

两组进行治疗前MIP 、MEP无统计学差异(P>0.05)。治疗后，不仅两组MIP、MEP较治疗前显著增加；而且B组较A组明显增加，有显著差异(P<0.01)(见表6)。

表6 两组治疗前后MIP、MEP比较

四、住院时间及住院费用

B组住院天数(13.5±1.6)，，较A组 (14.40±2.3)，略有缩短，但无显著性差异(t=1.585，P=0.064)。住院费用B组(11390.6±1201.9)较A组(12248.2.7±1543.2.5)有所减少，但无显著性差异(t=2.148，P=0.185)。

讨 论

慢性阻塞性肺病急性加重期(AECOPD)的定义是咳嗽、咳嗽或气短，症状加重，严重时需要进行住院治疗。COPD患者急性加重每年有 0.5到3.5次之多[3]，对于患者经济成本而言，非药物方法中肺康复(Pulmonary rehabilitation，PR) 的价值最高[7]。2013 年《美国胸科学会和欧洲呼吸学会肺康复要点与进展共识》中指出肺康复是基于对病患的全面评估并且个体化制定的综合干预方案[8]。呼吸康复在减轻呼吸困难、提高运动耐受性以及改善生活质量等方面的作用已被证实，超过了单用药物治疗[9]。而且通过呼吸肌训练，可促进肌纤维重塑，从而改善呼吸肌耐力和肌力。

COPD患者往往因气道阻塞等一系列问题导致肺过度充气，使得膈肌功能障碍[10]和功能残气量的增加，引起呼吸困难和活动耐力受限[11]。急性加重期因合并缺氧、炎症反应、氧化应激以及糖皮质激素的应用，加剧了骨骼肌功能障碍。COPD可通过缩唇、腹式呼吸来延长呼气时间，从而减轻肺泡过度充气，改善肺内气体交换，使患者的气促症状改善，同时有效减少了辅助呼吸肌的做功[12]。AECOPD患者实施肺康复，有利于尽早向稳定期过渡，短期的康复练习就可使患者获益[13]，而且住院期间尽早实施呼吸康复，不仅可减少死亡风险，还可降低再入院率[14]，COPD 急性加重后患者何时开展肺康复能获得最大效益，目前尚未统一意见。日本的一项回顾性研究[15]证实了早期(入院48小时内)肺康复可缩短患者的住院时间、减少其出院后90d 内的再入院率，基于此研究的结论，为本研究在住院后48到72小时内实施康复锻炼提供了有利依据。呼吸训练方式中的床边康复操、腹式呼吸都属较低强度的运动处方，具有安全性好、可操作性强等优点，而且在医护人员督导下完成，无严重不良反应发生，仅2例患者SPO2一过性下降，经休息及吸氧后好转。

康复运动能力常用6分钟步行距离(6-minute-walk-distance，6MWD)来评估，急性加重期患者无法完成步行6分钟，研究指出STST是用来评估下肢肌力的指标[16]，且有研究指出STST和6MW之间的相关性显著[17]，且STST测量具有操作简便等优点，相较6分钟步行实验更便于COPD急性加重期病人完成。本研究中暂无女性患者入组，缺点是无法进行女性患者的安全性观察，但优点是避免性别因素对STST、MIP、MEP等指标的影响。MIP、MEP反映的是整体吸气和呼气的综合肌肉力量，MIP测定的主要临床意义可评价呼吸康复锻炼的效果。本研究呼吸训练器组较另一组MIP及MEP有显著改善，主要与呼吸训练器可通过对呼吸肌施加负荷训练提高呼吸肌肌力有关。呼吸训练器的原理是借助呼吸肌神经肌肉控制的可塑性，使快速糖酵解纤维向慢速氧化型肌纤维转化[18]，重塑各呼吸肌肌力和耐力等方面，从而达到康复的目的。但本研究人群中的BMI皆在正常范围，对于营养状态不良致肌无力的患者未涉及，还有待进一步亚组人群研究。本研究中，加入呼吸训练器组的住院时间及住院费用较A组缩短，由于样本量小缺乏统计学意义，但仍有实际意义，呼吸训练器对患者出院后的呼吸肌训练起到激励作用。

综上所述，AECOPD患者进行床边呼吸操、腹式呼吸为主的康复训练是安全有效的，早期联合呼吸训练器可进一步提高呼吸肌力、改善呼吸困难，提高生活能力。本次研究未进行肺功能测定，由于患者处于急性加重期，短期的呼吸康复无法逆转受损的肺功能，还需在医院-社区-家庭模式下的长期肺康复研究。