公立医院病案首页数据质量缺陷分析及质量控制方法的研究

施颖

【摘要】目的：通过调查统计所在医院病案首页的填写情况，对影响医院病案首页数据质量的相关因素，闭关研究制定相关对策，实现病案首页信息全流程管理和首页数据质量的提高。方法：以国家卫计委颁布的《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》对我院2018年2月（参照组，首页数据质量控制实施前）和2018年6月（研究组，首页数据质量控制实施后）出院患者的病案首页信息质量进行分析和研究，找出造成缺陷的主要原因，制定一套完整的首页质量控制体系。结果：比较两组患者的病案首页项数据质量发现，实施质量控制后的研究组患者的填写缺陷率、主要诊断选择缺陷率、手术及操作编码缺陷率、疾病编码选择缺陷率、疾病诊断名称缺陷率与参照组相比均明显较低，组间数据比较均有显著的统计学差异存在（P<0.05）。实施首页数据质量管理后，病案首页数据质量整体提高达21.00%，数据审核通过率高达99.9%，国家病案首页数据上报工作顺利完成。结论：通过分析首页数据质量缺陷相关影响因素，构建和实施病案首页管理全流程质控体系、增强医院信息化支持、加强临床医师培训等措施，有效的促进了医院病案首页数据质量的提升，有利于促进医院绩效考核管理和DRGs付费的有效运行。

【关键词】首页数据;质量控制;流程管理;存在缺陷;对策分析

【中图分类号】R197.323 【文献标识码】A

病案首页在病案中占据着最主要和核心的位置，是患者诊疗信息的高度提炼，作为基础支撑为院内医疗管理、科学评审及综合医疗水平评价提供数据支持，为医疗、科研、教学服务提供数据支持服务。在国务院办公厅发布的《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》提到26个国家监测指标中有7个指标信息皆来自于病案首页;并且医院近期推广的DRGs付费模式改革、精细化管理以及医疗绩效评价体系改革都需要首页数据的强力支持。国家卫计委也对病案首页数据质量管理提出明确要求，并于2016年5月31日颁布了《住院病案首页数据质量管理控制指标（2016版）》受到医学界人士的广泛关注。本次研究通过分析总结实施住院病案首页数据质量管理前后的数据质量情况和实施后近几年的提升率，来评价公立医院病案首页数据质量控制体系实施效果。详情见下文。

1 基础资料和方法

1.1 基础资料

回顾性分析研究所在医院2016年2月（1200例）和2018年6月（1500例）出院患者的住院病案首页信息资料。将实施首页信息质量控制之前的2018年2月出院的1200份病案首页划分为参照组，实施首页信息质量控制之后的2018年6月份的100份病案首页划分为研究组。该病案首页版本为2012年原卫生部发布的修订版。

1.2 方法

依据住院病案首页数据2012版第116项内容，依据《住院病案首页数据质量评分标准》对首頁数据质量进行打分。数据指标共76项，包括患者27项基本信息、29项诊疗信息、9项住院过程信息、11项费用信息。首页信息质量控制由医院专职编码员和病案质控医师给予管理。

1.3 统计学分析

收集首页病案信息资料建立Excel数据库，借助SPSS22.0版本统计学软件进行分析处理，采用卡方对缺陷项百分比数据进行验证，以P<0.05作为组间数据资料有统计学意义的判定标准。

2 结果

2.1 两组首页数据质量情况比较（见表1）

检查2200例患者的病案首页资料填写情况，数据填写不完整、主要诊断选择错误、诊断及手术操作编码错误、疾病诊断名称不规范、疾病编码选择错误等方面为参照组首页填写缺陷的主要原因。研究人员在总结这些原因的基础上，制定一系列改进措施并实施后，研究组以上各方面的缺陷的得到大幅度下降，与参照组相比明显较低（P<0.05），组间比较差异有统计学意义。

2.2 质量体系实施后首页数据上报合格率（见表2）

本院于2018年6月实施住院首页病案信息质量控制，配合相应的管理措施对病案首页数据进行治理后，数据质量提升显著。

2018年下半年HQMS上报数据通过率为76.50%，此后几年均逐步上升，到2020年下半年数据合格率达98.5%，病案首页数据质量提升幅度为22.00%，2020年公立医院绩效考核数据上报通过率为99.5%。

3 讨论

3.1 病案首页填写质量缺陷分析

（1）部门职责划分不明确。病案首页信息涉及部门较多，包括住院处的基本信息、财务处的费用信息、临床科室的诊断和治疗信息、疾病类型和手术编码归属病案室、信息中心为病例信息提供技术支持、病例信息质量管理归属医务处，众多部门通力协作，互相配合，将本职工作做到完善从而从整体上提高病案首页整体质量。但是前期存在部门职责划分不够明确，职责混淆，导致住院病案首页数据质量填写质量不高。

（2）临床诊断疾病诊断名称不规范与ICD分类和编码规则不规范。前期院内存在临床诊断疾病诊断名称不规范的现象，ICD分类与编码规则存在差异，导致临床医师学习和掌握难度增加，无法熟练应用。临床医师需要在数据编码库众多编码条目进行浏览选择，而且编码众多且比较集中和接近，容易造成疾病或手术操作编码混淆产生选择错误，给病案首页信息质量的准确性造成不良影响。

（3）医院相关培训次数不足，培训不到位。由于缺乏系统性、全面的病案首页信息填写培训，临床医师无法全面熟练的掌握病案首页指标填写要求，比如在“入院病情”项目填写的过程中，无法准确分辨“情况不明”和“临床未确定”;无法准确掌握主要手术及主要诊断选择原则，医生在数据资料录入环节容易发生选择错误。

（4）数据及编码逻辑性缺陷导致信息化支持程度低。比如身份证号与实际出生日期填写不一致，实际性别和诊断编码不符，男性患者诊断编码为女性等;患者出院诊断与离院方式不一致等。当患者住院天数为“0”天时;病案首页无完整信息，缺失年龄、联系电话、户口地址、现居住地、工作单位等信息。以上导致信息化支持基础较差。

（5）审核流程不合理。对于病例中关于出院诊断的诊断依据，以及主诊断、主手术选择和排序的合理性缺乏相应的审核机制。

3.2 针对存在的缺陷制定相应改进措施

（1）明确部门职责，加强部门协作。医院定期组织召开病案管理委员会，明确了病案首页数据项目负责分工，ICD编码与病案首页质控工作交由病案室负责;共116项目录，其中患者基本信息录入住院处负责28项;30项费用信息归集由财务处负责录入;58项住院过程信息及诊疗信息由临床科室负责录入;病案首页质量的整体管理交由医务处负责;技术支持寻求信息中心和软件公司。

（2）建立并完善医院疾病诊断和手术操作对照字典数据库。对手术名称和临床疾病诊断名称进行规范，确保相应编码的准确性和一一对应性。临床医师录入信息时，依据临床习惯使用首拼录入方式，后台自动显示对应的疾病及手术编码，医生确认后录入。疾病诊断和手术编码对照库对临床诊断进行了合理的规范，为疾病编码的准确性提供了保证，效果明显。

（3）加强医务人员培训。由医院医务处负责组织编码人员及病案质控医师进入临床科实地开展病案首页专项知识培训，对主要诊断的选择原则进行重点培训，对临床诊断进行规范，与病案首页诊疗信息相结合，针对以往住院过程信息填写时所存在的主要问题，进行针对性的讲解，增强临床医师对病案首页填写的熟练度。在数据资料及病案科编码录入环节，注意数据完整性、逻辑性及规范性，并加强病例填写管理约束手段，促进首页书写质量的提升。

（4）信息化支持的加强。严格遵守《住院病案首页数据质量管理与控制指标》中的规定，将其列出的76项必填项目设置为必填项，要求强制填写完整后方可保存提交。设置逻辑关系，规定新生儿年龄小于28天时必须填写出生体重和入院体重;患者出院为“死亡”时，尸检项必填“是”或“否”;手术操作日期填写必须在入院和出院日期之间;使用公式自动计算“实际住院天数”为出院时间-入院时间的整数部分，不足1天视为1天。数据可自动提取，避免重复录入，减轻医师负担。

（5）病案首页全流程质控体系构建

医院针对病案首页数据质量管理建立了一套闭环管理流程：包括从医生端-病案科-质控科-医生端的一个循环往复的循环流程管理。实现首页数据的产生、审核、质控的全流程覆盖。（1）基本信息完整性提示。对病案首页信息输入程序改造后，“入院记录”病历添加时程序会自动触发“基本信息完整性审核”功能，对患者的身份信息的完整性和准确性进行确认，对错误或缺失的部分给予提示纠正或要求给予补充完整。提前确认了信息的准确性和完整性，有利于医生在院内及时询问病人对信息进行修改和补充。（2）首页信息提交时进行审核。系统对病历文书设置“时限控制”功能，在出院后48h内提示医生填写病历首页。医院可根据医生和患者的配比情况对填写时限的提示性或强新性进行设置。强制性规范病案首页书写时间顺应了国家DRGs实时付费制度的要求，首页信息填写完成后由上级医生负责审核提交。医生触发“首页审楼条排”功能时，系统会自动评判首页数据的完整性和逻辑性，若由其中一项未通过均会返回值信息填写的医生，并对不规范处进行标号，方便提示医生快速定位修正。（3）编码审核功能。首页成功提交以后会自动导入病案系统，病案科编码人员会对手术和诊断进行编码并保存。保存成功会触发“编码审核”功能来对其完整性和准确性进行审核，审核通过后，病历系统打印标志会自动修改，然后首页处于可打印状态。并且根据合理分布各科室编码人员相应权限，并且规定当日提交清单单日完成编码，使得首页数据提交的及时性和准确性得到大幅度地提高。（4）严格控制已归档病历。质控科可通过质控管理平台提取出重点关注的病人的病例信息，调取问题清单，形成质控月表对科室进行反馈，并制定奖罚措施，处罚错误率高的医生和科室，以提高病例信息质量。

4 总结

通过对病案首页数据质量缺陷进行全面的分析，制定相应质量控制方法并给予落实，通过对临床医师加强培训，加强信息化支持力度，将首页质控流程前移等措施，大幅度提升了医院的病案首页填报的完整率、准确率，利于促进医院绩效考核管理和DRGs付费的有效运行。

参考文献：

[1]邓叶美.医院病案首页数据质量管理及持续改进[J].中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生，2017（2）：00140-00140.

[2]周柳英，蒋莉，金敏.某三甲医院病案首页数据质量分析[J].中国病案，2017，08（v.18）：31-33.

[3]吴东.医院病案首页质量现状分析[J].心理医生，2018，024（020）：313-314.

[4]黄义伟，田毅.住院病案首页质量控制缺陷分析[J].世界最新医学信息文摘，2019，v.19（35）：256+258.

[5]张盼，王斯琪，邓文萍.中医医院病案首頁数据质量评价模型的构建[J].中医药导报，2018，024（018）：126-129.

[6]洪卫祥，邹伏英，祝秀红，等.住院病案首页质量控制与改进措施探讨[J].基层医学论坛，2017，21（028）：3917-3920.

[7]艾克热木江·艾尔肯.病案首页质量控制在提高病案首页主要诊断填报质量中的作用探讨[J].世界最新医学信息文摘（电子版），2018，18（77）：198-198.

[8]陈晖.2400份病案首页质量缺陷分析及对策[J].中国病案，2019，v.20（11）：23-26.

[9]王菁.病案管理系统中病案首页的质量控制分析[J].中医药管理杂志，2020，v.28;No.311（04）：177-178.

[10]徐燕玲，罗元妹，李品林，等.病案统计管理信息系统的数据质量控制分析[J].中国医学创新，2017，17（No.378）：146-149.