名老中医治疗痛风性肾病的辨治思路及临床经验总结

王琳　张博　周丽雅

【摘要】痛风性肾病又称高尿酸性肾病，是一种慢性间质性肾炎。其病因为人体内嘌呤代谢失常所引起的血尿酸浓度过高，血液中的尿酸盐呈现过饱和状态从而沉积于肾组织，肾髓体和锥体部为其主要沉积部位，主要的临床症状表现为腰疼、尿中可见泡沫、夜尿增多、渗尿、关节红肿热痛等症状，尿常规中可见尿蛋白、隐血、未分类结晶等。若未进行系统治疗，病情进一步加重可导致慢性肾功能不全，甚者可进展为慢性肾衰竭。中医根据辩证论治，在治疗痛风性肾病有着明显优势，全文将名老中医治疗痛风性肾病的辨治思路及临床经验进行分析，总结出大多医家都从整体辨治痛风性肾病，认为本病病因是内、外之因相合，发之为病。病机多为脾肾亏虚，湿热痰瘀互结。病性属虚实夹杂。在治疗上应虚实、标本同治，多以“补益脾肾，清利湿热痰浊，活血化瘀”为基本治则，强调辨证论治、分期论治。

【关键词】痛风性肾病;名老中医;辨治思路;临床经验

【中图分类号】R259 【文献标识码】A

1 传统医学对于痛风性肾病病名的认识

痛风性肾病这一病名，祖国医学中尚无记载。但根据其临床症状，可在古代医籍上找到相似症状的记载。在本病初起，以关节红肿热痛为主要症状者，属于中医学中的“痹病”范畴;《醫宗金鑒》中曾这样描述痹病：痹证的病因为感受风、寒、湿之邪，可分为风痹、寒痹、湿痹，根据临床表现、发病部位又可分为筋痹、骨痹、脉痹、肌痹、皮痹。风邪盛则名风痹，寒痹表现为疼痛，湿邪盛则名着痹，其表现为肢体酸楚困重难以行走。在感受邪气后，皮痹、肌痹多指肢体麻木，脉痹表现为皮色改变，筋痹为肢体痉挛，骨痹表现为肢体沉重。后世称“痛风”“历节风”“流火”，皆是行痹的别称。以泌尿系结石为临床表现者，属于“石淋”“腰痛”等范围;小便排出砂石或腰腹绞痛难忍或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛者为石淋。腰痛一证，前人早有记述。《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證治》载有“肾著”之病，“其人身體重，腰中冷，如坐水.....腰以下冷痛，腹重如帶五千錢”。疾病后期有明显肾脏病变者，属于“水肿”“虚劳”“关格”等范畴。《內經》称水肿为“水”，古代医籍《金匱要略·血痹虛勞病脈證治》首先提出了虚劳。汉代张仲景《傷寒論》正式提出了关格病名，认为“關則不得小便，格則吐逆”，宋代张锐《雞峰普濟方·關格》提出了关格病上有吐逆，下有大小便不通。说明痛风性肾病久治不愈可发展为慢性肾功能不全甚至慢性肾衰病。

2 名老中医论治痛风性肾病的辨证思路与临床经验概述

痛风性肾病的病因病机错综复杂，中医根据辩证论治，在治疗痛风性肾病的临床症状上有着明显优势，下文将各位名老中医治疗痛风性肾病的辨治经验进行总结，以求能为今后医家治疗痛风性肾病提供经验与思路，利用中药手段提高痛风性肾病的治愈率，为患者减轻痛苦。

2.1 内、外治法同用

喻建平[1]将痛风性肾病治法分为内治法和外治法。他认为痛风性肾病发病人群以中、老年者为多，且大多伴随着肥胖、“三高”，此类病人嗜食肥甘厚味，致脾气受损、脾胃健运失常而内生湿邪，日久化热化瘀，故在治疗上他主张多侧重于清湿热，补脾肾。常用处方为：黄芪、太子参、白术、茯苓、丹参、当归、牡丹皮、车前子、山慈菇、菟丝子、山茱萸、苍术、白豆蔻、龙葵、土茯苓、甘草。方中茯苓、白术、车前子增强脾胃之气又可利湿化浊;黄芪、太子参补养脾气;苍术味苦辛、性温，白豆蔻味辛、性温，两药相合既能祛除外来之风湿，又可化内停之湿浊;土茯苓淡渗利湿浊的同时又可清热解毒，通利关节;山慈菇、龙葵擅长清热解毒，活血消肿;丹参、当归、牡丹皮三药相须为用起到补血、活血化瘀的功效;菟丝子、山茱萸补益肝肾;甘草调和诸药。同时喻老提出给予中药灌肠疗法治疗痛风性肾病，中药处方为：大黄、丹参、槐花、白花蛇舌草、六月霜、苍术。全方灌肠外用以利毒邪从大便排出，能够有效降低体内血尿酸浓度。

2.2 根据病因病机、病理状态调整治疗侧重点

针对痛风性肾病病因病机、病理状态不同，各医家的治疗原则、侧重点也是截然不同。隋淑梅[2]提出痛风性肾病的病机、病理状态以脾肾亏虚为本，湿浊血瘀为标。自拟“肾康降酸颗粒”，方中丹参味苦、性微寒，牛膝味苦、性平，姜黄味苦辛、性温，三药相须为用活血化瘀通经;泽兰味甘苦、性微温，土茯苓味甘淡、性平，薏苡仁味甘淡、性微寒，行淡渗利湿，清热除痹，通利关节之功;黄芪、山药同为味甘、性温之品，能够补益脾肾;威灵仙、地龙擅走窜搜风，行通络之功;大黄味苦、性寒，苦寒沉降，可祛瘀泄浊;白花蛇舌草清热解毒。全方以补益脾肾治其本，祛浊化瘀顾其标，兼顾疏经通络，在临床取得了可靠疗效，并能够有效延缓痛风性肾病的发展。邓伟[3]教授尤注重湿热内蕴这一病因病机，临床治疗中主张泄浊、健运脾胃、清热祛湿之法。他认为健运脾胃之气使其脏腑功能恢复正常，可阻断因脾胃虚弱而产生浊毒湿邪;利湿气、泄浊毒于外，以通利大小二便为法，引湿浊毒邪从二阴排出，湿邪清则无郁以化热，浊邪去则无瘀以堵络。是谓邪去则气机畅，经脉通。拟以四妙散加减。药物组成：苍术、黄柏、薏苡仁、土茯苓、川牛膝、柴胡、丹参、赤芍、木瓜、杜仲、大黄、虎杖、黄精。

2.3 分为急性发作期和慢性平稳期

根据痛风的发病状态可将痛风性肾病分为急性发作期和慢性平稳期，有些医家认为根据其发病时期应采取不同的治疗方案。陈以平[4]教授认为痛风性肾病的病因有内、外因，内因主要是患者先天肾气不充、肾精亏虚，未节制饮食致后天脾胃功能失常，不能运化，加之纵欲过劳、情志不舒致肝肾有损，又复感外邪，正虚邪入，使邪气难以排除，淫邪于机体内稽留，囤积在经络、关节缠绵不去，气血不畅，营养精微难以荣养全身致关节肌肉疼痛，是谓不荣则痛、不通则痛。他认为本病的病理特点为虚实夹杂。其中正虚为其根本，湿浊瘀熱等邪皆由正虚不能驱邪外出、又复感外邪而来;湿热瘀浊痹阻腰府为其邪实标象。故在治疗原则上他遵循“急则治其标、缓则治其本”。在急性发作期时，分为3种常见证型：（1）寒湿痹阻：药用桂枝、甘草、附片、大枣、生姜。若寒湿郁而化热，热象外显应去附片加知母。（2）湿阻血瘀：方用桃红四物汤加黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁。（3）湿热痹阻：可用白虎桂枝汤加清热利湿之品。疼痛剧烈时口服新癀片、局部红肿外敷金黄膏。稳定期时亦有3种常见证型：（1）脾肾气虚，水湿留驻型：方用无比山药丸加减。伴结石者可加“三金”化石。（2）脾肾阳虚，湿浊内蕴型：方用右归丸加补血、活血化瘀之品，如桃仁、红花、当归、熟地黄、白芍、川芎。伴恶心者加降气止呕之品，如紫苏叶、姜半夏。（3）肝肾阴虚，瘀血内结型：方用左归丸合四物汤加桃仁、红花。可加土茯苓、萆薢分清泄浊，以降尿酸。马晓燕[5]强调在治疗痛风性肾病时，要注重整体观念和辨证论治。急性期多湿热侵袭，淫邪长时间停留化热化瘀阻于肾络之中，故治宜清热利湿、活血化瘀驱邪外出，同时还应兼顾补养脾肾。药用半边莲、萆薢、黄柏、土茯苓、丹参、牛膝、地龙、黄芪、白术、党参等。慢性期多脾肾两虚，久病伤气耗阴，湿邪留恋，瘀阻肾络，以虚为主，故治宜补肾健脾、补气滋阴固养根本，同时应兼顾祛湿邪、化瘀血、通经络。药用芡实、牛膝、白术、黄芪、太子参、莲须、天冬、泽兰、白花蛇舌草、半边莲、土茯苓、枸杞子、山萸肉等。有蛋白尿者加用风药，如防风、蝉蜕等。尿潜血者，可加白茅根、小蓟等。王小琴[6]认为湿热-脾肾阳虚-阴阳两虚是痛风性肾病的病程发展走向，对应着本病急性期和慢性期的病机特点。根据本病的病因病机，确立调补脾肾、化瘀泄浊大法。用桂枝芍药知母汤合四妙散为基础方进行加减。在急性期时，她常于基础方之上加用车前草、白茅根、石苇、萆薢等，着重清热利湿泄浊。在慢性期时，由于病程日久，邪气久羁损害脾肾，痰浊瘀血等实邪痹阻脉络，邪实正虚、进而恶性循环。王师认为此期治疗的重点在于调整脾肾阴阳、平衡内环境，兼以化瘀泄浊。在临床上以基本方为基础、随证化裁运用。若患者手足关节变形，并可见痛风石者，此为痰瘀互结、痹阻脉络，可加用活血通络、化痰散结之品。若患者湿热痰阻明显，可加用陈皮、法夏、黄芩、瓜蒌、浙贝等清热化痰泄浊。

2.4 虚、实证型论治

还有医家将痛风性肾病根据病性虚实进行分型论治。舒惠荃[7]提出本病多属本虚标实、虚实夹杂之证。认为正虚分为脾肾气虚、肝肾阴虚、气阴两虚，邪盛则指湿热、寒湿。尤为强调血瘀始终贯穿疾病的全过程。她分为以下5种证型：（1）脾肾气虚兼血瘀。药用补中益气之品，如黄芪、白术、党参、当归、陈皮、柴胡、升麻、炙甘草。夜尿频者，可用益智仁。（2）肝肾阴虚兼血瘀。药用滋阴清热之品，如茯苓、枸杞子、菊花、牡丹皮、山药、山萸肉、熟地黄、泽泻。寐差、多梦者，加合欢皮、夜交藤;口燥咽干、五心烦热者，加知母、黄柏。（3）气阴两虚兼血瘀，药用补气滋阴之品，如党参、黄芪、生地黄、山萸肉、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻。关节红肿疼痛者，加延胡索以止痛。（4）湿热蕴结兼血瘀。药用宣畅气机、清热利湿之品，如杏仁、白蔻仁、薏苡仁、厚朴、通草、滑石、半夏、竹叶。大便干结者，加酒大黄;尿频、尿痛者，加金银花、蒲公英等清热解毒之品。（5）寒湿痹阻兼血瘀。药用温阳化瘀之品，如桂枝，制附子，炮姜，桑枝，麻黄，白术，红花，桃仁，川芎，三七。赵纪生[8]教授在正虚证分型上与舒教授持相同观点，但是在邪实证分型上持不同观点。他主张辨实证应是辨痰浊、湿热、瘀浊的不同。治疗上应辩各脏腑之虚实以行补虚泄实之法，补虚在于补其脾肾精气津液，意在恢复脾肾脏腑功能，泄实则以祛除久羁机体之淫邪，治法以清热利湿，活血化瘀，泄浊通络为主。他认为临床常见证型有三。（1）脾肾气虚湿热型。常用药物：太子参、炙黄芪、生地黄、淮山、枣皮补脾肾之气，滋脾肾之阴;赤芍、白芍、桃仁三药同用增强活血化瘀之效;薏苡仁、土茯苓、泽兰、萆薢、苍术共奏清热祛湿之功;延胡索能行气止痛;忍冬藤清热解毒;炙甘草调和诸药。（2）肝肾阴虚血瘀型。常用药物：生地黄、熟地黄相须为用养血滋阴;丹参、红花、桃仁补血、活血化瘀;菊花、潼蒺藜、磁石清肝明目;桑寄生补肝肾、强筋骨。（3）气阴两虚痰浊型。常用药物：太子参、炙黄芪、生地黄、淮山、枣皮补气滋阴、补益肝肾;土茯苓、薏苡仁、萆薢擅清下焦之湿热，使湿邪从二便而出;知母、黄柏增强清热祛湿之功;法夏、陈皮、枳壳、竹茹理气化痰，还可止呕;泽兰化湿醒脾;忍冬藤、蒲公英清热解毒。

3 结束语

综上所述，大多医家都从整体辨治痛风性肾病，审内因、查外因，认为本病病因是内外之因相合，发之为病。病机多为脾肾亏虚，湿热痰瘀互结。病性属虚实夹杂。在治疗上应虚实、标本同治，多以“补益脾肾，清利湿热痰浊，活血化瘀”为基本治则，强调辨证论治、分期论治，方能彰显疗效。同时各医家认为患者应重视治未病，加强调护，节制饮食。

参考文献：

[1]贺东红，喻建平.喻建平教授治疗痛风经验[J].饮食科学，2017，18：60.

[2]李丽琦，王丹丹，蒋鹏娜，等.隋淑梅教授运用肾康降酸颗粒治疗尿酸性肾病的临床经验[J].内蒙古中医药，2014，33（4）：46.

[3]宋慧真，邓伟，梁玉华.邓伟教授应用清热利湿法治疗尿酸性肾病经验摭拾[J].中国保健營养，2016，26（9）：30-31.

[4]金周慧，陈以平，邓耀毅.陈以平教授治疗尿酸性肾病经验摭拾[J].中医药学刊，2005，06：976-977.

[5]方桂琳，马晓燕.马晓燕教授治疗痛风性肾病[J].实用中医内科杂志，2014，28（4）：22-23.DOI：10.13729/j.issn.1671-7813.2014.04.10.

[6]李颖霞，吴成态，王小琴.王小琴教授辨治尿酸性肾病经验浅析[J].湖北民族学院学报（医学版），2019，36（3）：58-60.

[7]杨小梅，张小玉，杨海俊，等.舒惠荃教授治疗慢性尿酸性肾病的经验[J].实用中西医结合临床，2010，10（3）：67，94.DOI：10.3969/j.issn.1671-4040.2010.03.057.

[8]宋卫国，赵纪生.赵纪生教授论治痛风性肾病[J].中医临床研究，2012，4（17）：60-61.

*通讯作者：

周丽雅，教授，主任医师，单位：长春中医药大学，研究方向：温病学，中医内科学肾病方向。