柠檬酸咳嗽反射在脑卒中后吞咽障碍标准化护理中作用

刘阳阳　王光霞　王柳　朱霞　周艳

【摘要】目的：探讨与总结柠檬酸咳嗽反射在脑卒中后吞咽障碍标准化护理中作用。方法：从2021年1月至2021年7月，在经我院神经内科收治的患者中，选择急性脑卒中伴吞咽困难患者80例，以上患者均由护理工作者进行洼田饮水试验，并由专业的医师行吞咽造影检查（VFSS）证实和确诊，按照随机数表法将以上80例研究对象平均分成观察组和对照组，每组各40例。对照组（n=40）和观察组（n=40）均采用常规吞咽功能训练进行治疗，对照组在此基础上给予常规康复护理，观察组则按柠檬酸咳嗽反射筛查结果结合标准化康复护理模式进行干预。结果：观察组和对照组患者在干预4周后吞咽困难发生率的差异具有统计学意义（P<0.05）;观察组发生误吸和肺部感染的发生率的差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论：将柠檬酸咳嗽反射试验应用于临床中脑卒中后吞咽困难患者的护理，取得了积极的临床疗效，为临床治疗节约了成本。

【关键词】柠檬酸咳嗽反射;吞咽困难;标准化护理;脑卒中

【中图分类号】R473.74 【文献标识码】A 【DOI】

【基金项目】柠檬酸咳嗽反射在脑卒中后吞咽障碍标准化护理中作用;（编号：SKJP220200066;合同编号：202140543）

如今，脑血管病发生率高，在威胁人类健康的常见疾病位列第一，其中脑卒中最常见的并发症为吞咽困难，占脑卒中患者的50%以上[1-2]。脑卒中发病三天内便会有不同程度的吞咽困难。吞咽困难需要及时地干预和治疗，否则患者会引起误吸、肺部感染等[3]。误吸等并发症是脑卒中相关性肺炎的独立危险因素，因而对误吸风险的筛查是改善卒中患者预后的重要环节，所以脑卒中后吞咽障碍误吸导致的吸入性肺炎、气道阻塞，是临床护理的关键点。为了探讨与总结柠檬酸咳嗽反射在脑卒中后吞咽障碍标准化护理中作用。本文选取80位脑卒中后吞咽困难的患者80例，现报道如下。

1 一般资料及方法

1.1 研究对象

从2021年1月至2021年7月，在经我院神經内科收治的患者中，选择急性脑卒中伴吞咽困难患者80例，以上患者均由护理工作者进行洼田饮水试验，并由专业的医师行吞咽造影检查（VFSS）证实和确诊，按照随机数表法将以上80例研究对象平均分成观察组和对照组，每组各40例。观察组男性23人，女性17人，平均年龄为（56.57±18.42）岁;对照组男性22人，女性18人，平均年龄（57.01±16.32）岁。经统计学分析，患者性别、年龄、临床基础资料可比（P>0.05），可进行下一步研究。

纳入标准：（1）患者诊断结果明确，符合中国脑卒中诊断标准[3]，并且有头颅CT或MRI扫描依据;（2）患者年龄超过18岁;（3）脑卒中发病引发口腔结构发生病变，出现吞咽困难等并发症;（4）洼田饮水试验得分在3级以上者;（5）患者清醒，能够配合进行吞咽试验且吞咽障碍筛选试验阳性，VFSS确定存在咽期吞咽障碍;（6）入院时无肺部感染，营养不良等并发症;（7）自愿参与本研究。

排除标准[4]：（1）有其他疾病引发的吞咽困难;（2）入院时有呼吸系统疾病，包括急性上呼吸道感染、急性支气管炎、肺炎等患者;（3）生命体征不稳定者;（4）意识不清，智力障碍及语音障碍者;（5）复发型脑卒中者。

本研究经医院伦理委员会批准，所有患者或家属均签署知情同意书。

1.2 研究方法

两组患者在入院之后，由护理工作者进行洼田饮水试验，并由专业的医师行吞咽造影检查（VFSS）进行证实和确诊，正确地评估患者吞咽困难的程度。对照组（n=40）和观察组（n=40）均采用常规吞咽功能训练进行治疗，对照组在此基础上给予常规康复护理，观察组则按柠檬酸咳嗽反射筛查结果结合标准化康复护理模式进行干预。

常规吞咽功能训练采取多种方式，分为手法、刺激疗法、针灸疗法及改善日常饮食习惯吞咽障碍四种方式治疗。手法的治疗方法为按摩面部，进行面部肌肉训练等;刺激疗法，主要为电刺激和冰刺激，电刺激是向输入低频电流，对面部神经进行刺激，每日1次，进行20分钟，冰刺激是用棉棒蘸取生理盐水后冰冻，对患者的面部肌肉进行刺激，每日进行3次;针灸疗法用舌三针刺激廉泉穴和侧廉穴，每日1次，进行20分钟;由医护人员向患者进行健康指导，向病人及家属讲解饮食的注意事项。

柠檬酸咳嗽反射试验的仪器为一次性医用雾化器（成人款）及气源导管构成氧动力雾化吸入装置，气源导管接口端要连接氧压测试仪表，而插口端接雾化瓶，供氧压力设置在5至13MPa，氧气流量为每分钟5L。试剂采用柠檬酸，首先用0.9%的生理盐水溶解柠檬酸，配置成低浓度、中浓度、中高浓度、高浓度的柠檬酸的盐溶液，其浓度分别为0.2mol/L、0.4mol/L、0.6mol/L、0.8mol/L。将仪器连接好，检查其密闭性，并配置好溶液后，则可以对患者进行柠檬酸咳嗽反射试验，整个过程由欧洲呼吸学会推荐[5]，具体步骤为：（1）首先使患者保持情绪平稳，心率正常，身体放松，自然呼吸，取患者半卧位，面罩紧紧覆盖于患者口鼻处皮肤，稳定呼吸1分钟，在期间医护工作者应提示患者不要紧张，正常呼吸，如果想咳嗽，不要刻意避免咳嗽;（2）待患者适应面罩后，依次从低浓度向高浓度输入柠檬酸溶液，每次雾化15秒，每个浓度进行雾化两次，每次雾化之后吸入生理盐水的雾化液1分钟，保持患者对柠檬酸的反应敏感;（3）如果15s内出现两次或更多次咳嗽，记为“通过”，若15s内未出现或出现1次咳嗽，记为“失败”。若失败，则开展标准化康复护理模式，对患者进行针对性地治疗和干预[6-8]。

在干预前和干预4周后对患者行洼田饮水试验，医护工作者令患者喝下30mL纯净水，观察患者喝水之后有无呛咳，将呛咳程度分为五级：Ⅰ级：一次性饮入，未发生呛咳;Ⅱ级：2次或2次以上喝完，未发生呛咳;Ⅲ级：一次性饮入，发生呛咳;Ⅳ级：2次或2次以上喝完，发生呛咳;Ⅴ级：频发呛咳，难以全部饮入。Ⅰ级为正常，Ⅱ级为可疑有吞咽障碍，Ⅲ级及以上则确定吞咽障碍，并对Ⅱ级及以上患者行VFSS检查，确诊其是否为吞咽障碍患者。

1.3 观察指标

（1）观察并记录两组干预4周后吞咽障碍程度评价，护理人员在治疗前、4周后分别测试洼田饮水试验，记录到护理评估单中;

（2）记录并对比两组患者在干预4周后发生误吸、肺部感染发生的人数。

1.4 统计学方法

采用SPSS23.0统计软件对收集到的数据展开分析。本次计数资料比较采用X 2检验，若P值小于0.05，认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 吞咽障碍程度对比

观察并记录干预4周后吞咽障碍程度评价，观察组和对照组患者在干预4周后吞咽困难发生率的差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 误吸、肺部感染发生率对比

记录并对比两组患者在干预4周后发生误吸、肺部感染发生的人数。观察组发生误吸和肺部感染的发生率的差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

咳嗽反射试验（CRT），是通过雾化吸入特异性的刺激物诱导人和动物产生反射性咳嗽，用于咳嗽药物疗效评估和咳嗽机制的探索[9]。柠檬酸（CA），又名枸橼酸，易溶于水，应用前景广泛[10]。20 世纪 50 年代，学者Bicker-man[11]就提出用柠檬酸诱导咳嗽反射试验来评价镇咳药物疗效。

脑卒中后吞咽障碍的病因是大脑皮质、中枢神经或脑干的吞咽模式发生器受到损坏而引起[12]。本研究中，将柠檬酸咳嗽反射试验应用于临床中脑卒中后吞咽困难患者的护理，取得了积极的临床疗效。该操作增加了咳嗽反射的灵敏性，操作简单，容易实施，为临床治疗节约了成本。但本次研究的病例数只有80例，例数较少，后续研究应加大样本数量，以进一步证实柠檬酸咳嗽反射试验的有效性。

参考文献：

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[3]张婧.卒中后吞咽困难的识别和管理指南[J].中国卒中杂志，2007（03）：242-255.

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[9]Bickerman H A，Barach A L，Drimmer F.The experimental production of cough in human subjects induced by citric acid aerosols; preliminary studies on the evaluation of antitussive agents.[J].American Journal of the Medical Sciences，1954，228（2）：156.

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