Fogarty球囊导管取栓联合双侧髂动脉球囊阻断术治疗急性肾动脉血栓1例

石 静，谢 军，陈 颍，袁玉山，王洪剑，刘臣臣，王 影

作者单位：236000 安徽 阜阳市人民医院影像中心-介入放射科（石 静、谢 军、袁玉山、王洪剑、刘臣臣）、普外科（陈 颍、王 影）

1 临床资料

患者，男，75 岁，因“突发右侧腰痛16 h”入院。16 h 前患者无诱因下突发出现右侧腰痛，呈持续性钝痛，伴血压升高，最高血压：200/180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。既往史：伴有高血压病史、房颤病史5年余。急诊主动脉CTA 提示：右肾动脉未见显影，考虑闭塞（图1①）。结合患者有房颤病史，诊断右肾动脉栓塞，高血压，房颤。入院后完善相关检查后，急诊行肾动脉血栓取栓。

双侧股动脉穿刺后置入7 F 导管鞘、常规肝素化血管。引入5 F 猪尾导管造影显示：右侧肾动脉未见显影，右侧肾动脉开口充盈缺损，随血流摆动，为0.9 cm×1.2 cm 大小（图1②）。测量右侧髂总动脉及左侧髂内动脉横径大小，选择合适的球囊。经双侧鞘管引入2.6 m 导丝（Terumo），配合送15 mm×40 mm血管球囊（ev3）送至右侧髂总动脉起始处，15 mm×40 mm 血管球囊（ev3）送至左侧髂外动脉起始处，末端连接三通阀，透视下将球囊完全充盈。于右侧原鞘管穿刺点上方同法置入7 F 鞘管后，引入猪尾导管造影证实双侧球囊导管在位，髂动脉远侧对比剂停滞为最佳效果（图1③）。术中球囊阻断血流时间为每30 分钟松解球囊1 次，间断恢复阻断动脉血流时间2 min［1］。引入Guiding 导管至右侧肾动脉开口上方造影，右侧肾动脉显影可（图1④）。引入5.5 F Fogarty 球囊导管（Edwards Lifesciences），球囊完全充盈后、回拉Fogarty 球囊取栓。术中造影观察血栓塞位于髂总动脉开口上方（图1⑤⑥），后血栓飘向左侧髂内动脉。术中经Guiding 导管缓慢注入尿激酶30 万单位溶栓，预防取栓过程中碎裂栓子导致右侧肾动脉末梢阻塞［2］。因患者右侧肾动脉明显狭窄，遂行右侧肾动脉球囊扩张成形术及支架置入术，最后引入5 F Cobra导管于左侧髂内动脉开口处注入尿激酶10 万单位溶栓并留置导管，无菌敷料覆盖固定体外导管及其余鞘管［3］。

图1 急诊肾动脉血栓取栓术中影像

术后经微量泵持续向Cobra 导管泵入尿激酶溶栓治疗，15 万单位/12 h，溶栓过程中监测凝血指标，必要时调整溶栓剂量。6 h 后肝素代谢后拔除原双鞘管，留置Cobra 导管3 d 后拔除导管及鞘管。围手术期常规抗凝、活血化瘀等治疗，监测血常规、尿常规、肝肾功能等检查；患者1 周后出院，门诊建议长期口服华法林抗凝治疗，国际标准化比值维持在2～3。出院后1、3、6 个月门诊随访患者肾功能恢复良好。

2 讨论

急性肾动脉血栓指肾动脉血管主干及其分支血管血栓形成或由血栓存在导致动脉管腔急性狭窄或闭塞使肾脏组织细胞不可逆的缺血坏死。临床表现不典型，因此及时明确诊断、尽早地对阻塞的肾动脉血管开通、恢复肾脏血流灌注是肾动脉血栓治疗原则。目前介入治疗主要以导管接触性溶栓、血栓抽吸术及支架取栓等技术联合治疗为主［2］。

传统的经导管接触性溶栓及血栓抽吸术，部分血栓治疗过程中存在不能及时对肾动脉主干动脉及时开通、恢复肾动脉血流，最大限度保护肾单位。而支架取栓治疗以Solitaire AB 支架取栓也存在部分血栓取不完，所以目前肾动脉血栓的治疗以多种技术联合治疗为主［2］。

对于应用Fogarty 球囊导管动脉取栓治疗，文献报道仅应用于股动脉、颈内动脉、肠系膜上动脉等血栓治疗［4-7］。但这些取栓治疗往往需要外科切开动脉血管取栓，且动脉血栓距离所需切开血管部位不宜过远。

借鉴双侧球囊髂内动脉的阻断术在前置胎盘治疗应用［1］及髂动脉栓塞术在骨盆骨折合并患者急性大出血的介入治疗的成功经验［8］，使用Fogarty 球囊导管对肾动脉取栓，所取的血栓随血流最终于栓塞左侧髂内动脉及其分支血管。王文娜等［8］报道了骨盆骨折导致失血性休克患者，常使用人体自凝血、明胶海绵等栓塞髂内动脉抗休克治疗，术后罕见出现栓塞组织坏死。因为盆腔的动脉之间存在丰富侧支循环，相互之间可组成吻合环。本个案所取栓的血栓栓塞左侧髂内动脉相当于人体自凝血栓塞髂内动脉，栓塞剂对人体损伤更小。对于取栓过程中是否存在小的微动脉血栓导致末梢组织坏死，笔者团队术中及时给予尿激酶预防性溶栓治疗，术后左侧髂内动脉置管溶栓3 d 治疗，未见明显组织坏死。

该肾动脉血栓取栓治疗有如下优点：①术中将肾动脉血栓搬运至左侧髂内动脉处，将肾动脉主干动脉及时开通、恢复肾动脉血流较导管接触性溶栓及静脉滴注尿激酶溶栓治疗及时，最大限度保护肾单位；②扩大了Fogarty 取栓治疗范围，避免了血管切开取栓破坏人体生理结构及其外科所带来的一系列并发症。

对于肠系膜上动脉、肠系膜下动脉等腹腔内脏急性动脉血栓可否行该取栓术治疗、对病变动脉血栓取栓时机及髂内动脉血栓是否需要行导管接触性溶栓治疗，还需要以后大量的临床病例证实。