膝下靶动脉重建新理念“Angiographosome”临床应用效果

刘 震，潘 涛，张 涛，李 城，纪东华

作者单位：116011 辽宁 大连医科大学附属第一医院介入治疗科

应用“动脉供血区（angiosome）”理念指导膝下动脉腔内介入治疗Rutherford 5、6 级缺血患者日益受到重视，对该理念理解也不断更新。Do 等［1］2018年提出 “ 术中造影判定染色创面靶血管（angiographosome）”理念指导下膝下靶血管开通术，进一步拓展了Angiosome 理念体系。本研究回顾性分析单中心采用全新Angiographosome 理念指导下膝下靶病变动脉重建术治疗20 例Rutherford 5、6级缺血患者临床资料，评价Angiographosome 理念临床应用效果。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2018年6月至2019年6月大连医科大学附属第一医院采用Angiographosome 理念完成膝下靶血管重建术治疗的20 例下肢缺血性溃疡患者临床资料。其中男16 例，女4 例，平均年龄71.3（61～85）岁；Rutherford 5 级缺血16 例，6 级缺血4 例；15 例糖尿病病史6～30年，13 例伴高血压，12 例伴高脂血症，见表1。

表1 患者基线资料

1.2 治疗方法

患者入院后给予口服阿司匹林（100 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）、西洛他唑（100 mg/d）抗血小板聚集治疗至少3 d。足部破损处处理：依据血培养或局部分泌物细菌培养及药敏实验应用敏感抗生素，并予足部破损部位清创换药，术后转入创面修复中心继续治疗。

膝下靶血管开通术中依据患足动脉正侧位造影所示创面血管染色情况判断创面供血分支，按照Angiographosome 理念判定造影所示靶血管行相应靶动脉重建；复查足部正侧位动脉造影，明确足部创面血管染色是否充分、完整，染色不满意则遵循Angiographosome 理念进一步行腘动脉非选择性造影，寻找其他靶血管（治疗方法同上）；手术终点：获得足部所有创面充分、完整的血管染色。

按照Angiographosome 理念，术中靶血管重建术4 种技术分层［2］：①直线血运重建；若选择胫前或胫后动脉造影，即可获得创面完整染色，予以直接重建胫动脉（图1①～⑤）；②经“loop”环血运重建：对于足背或足底弓闭塞患者创面位于闭塞的足弓侧，通过loop 环开通闭塞的足背弓或足底弓直接获得创面完整血管染色，可重建此闭塞的动脉弓（图1⑥～⑨）；③分水岭血运重建：对于一部分创面位于足背弓或足底弓和腓动脉分支供血交界处，亦或足底内、外侧弓的分支共同参与供血，需要开通邻近2个分支，才能获得创面完整血管染色（图1⑩～⑬）；④变异血运重建：经多分支正侧位选择性造影可见创面有效供血分支，可能完全有别于Angiosome 理念，即常见腓动脉侧支异常增粗、增多，并参与足趾破损区供血，血运重建可能需要多分支分别进行，尤其是腓动脉重建（图⑭～⑯）。

图1 靶血管重建术4 种技术分层图像

术后72 h 内给予患者低分子肝素（100 U/kg，12 h/次）皮下注射，同时继续术前抗血小板聚集、改善循环治疗，氯吡格雷（75 mg/d）口服6 个月后停用，长期口服阿司匹林（100 mg/d）和西洛他唑（100 mg/d）。术后给予患者创面清创、换药，出院后继续进行规范的创面修复治疗。

1.3 疗效观察

术后1、3、6 个月随访观察创面愈合情况及大截肢、死亡事件。

2 结果

20 例下肢缺血性溃疡患者接受Angiographosome理念指导下膝下靶血管开通术均获成功，无手术技术相关并发症发生。其中仅需单纯开通胫前动脉5例、胫后动脉5 例、腓动脉1 例，同时开通胫动脉和腓动脉9 例。根据Angiographosome 理念技术分层，直接血运重建11 例（55%），经loop 环血运重建6 例（30%），分水岭血运重建2 例（10%），变异血运重建1例（5%）。随访结果显示，术后1 个月6 例足部破损完全愈合，术后3 个月14 例足部破损完全愈合，术后6 个月16 例足部破损完全愈合（均为Rutherford 5 级），术后1、3、6 个月创面愈合率分别为30%（6/20）、70%（14/20）、80%（16/20）；术后6 个月4 例（Rutherford 6 级）创面未完全愈合（考虑是创面面积较大且伴有足部多发溃疡的缘故），但创面均显著缩小＞50%，肉芽组织增生良好，未发生大截肢事件。有2 例接受创面修复截趾清创术，术后创面血运较好，持续愈合中。随访期无大截肢、死亡事件发生。

3 讨论

attinger 等［3］于2006年报道将Angiosome 理念应用于血管重建手术，包括传统旁路手术和血管腔内介入手术。随后10 余年，许多学者致力于采用Angiosome 理念指导下靶血管开通术治疗下肢重度缺血，研究结果均证实Angiosome 理念指导下靶血管开通组患者无论是创面愈合还是保肢率，均显著高于非靶血管开通组患者［4-11］。但是Angiosome 理念也存在一定的局限性，例如供血区域是基于正常解剖条件下的理论化模型，患者供血区域均有可能存在解剖变异，尤其是下肢重度缺血患者，这种改变可能由多种因素引起（缺血程度、侧支循环情况及足底动脉弓是否通畅等）。一些研究中也观察到重症下肢缺血患者接受Angiosome 理念下施行膝下动脉旁路移植术后，尽管旁路血管保持通畅，但仍有约15%患者溃疡不愈而面临截肢［12］。这说明伴有足部缺血性破损患者缺血区血运是否完全重建，需要新体系进行评估。

Utsunomiya 等［13］回顾性分析77 例（93 条肢体）缺血性溃疡（Rutherford 5～6 级）接受腔内治疗患者，根据术后即刻血管造影是否获得创面血管完整染色将患者分为两组，结果显示总保肢率为81.7%，创面血管完整染色阳性组3年保肢率显著高于阴性组（96.4%对56.8%，P＜0.001）。Utsunomiya 等［14］报道多中心前瞻性观察研究（OLIVE 研究），共纳入185 例缺血性溃疡（Rutherford 5～6 级）患者，结果显示术后12 个月创面血管染色阳性组患者创面愈合率显著高于阴性组（79.6%对46.5%，P＜0.01）；多因素分析显示取得良好的创面血管染色是创面愈合的独立预测因子，创面血管染色可作为膝下动脉开通术终点评价指标。

Do 等［1］于2018年提出Angiographosome 理念指导下膝下血管病变重建术，Angiographosome 理念是对Angiosome 理念的更深层次拓展，不仅关注到达足部直线血流，更关注足部所有创面血运灌注情况，以能给创面提供充分、完整染色的血管作为术中靶血管，并以取得创面血管充分、完整染色（无论是直线血运重建或经loop 环血运重建，还是分水岭血运重建和变异血运重建）为血管腔内治疗终点，这是对Utsunomiya 等［13］研究结果临床应用体系化。

本组20 例Angiographosome 理念指导下膝下靶血管重建术患者术后1、3、6 个月创面愈合率分别为30%（6/20）、70%（14/20）、80%（16/20），与Utsunomiya等［14］OLIVE 研究结果相似；其中16 例Rutherford 5级患者术后6 个月足部破损部位完全愈合，愈合率达到100%，表明Angiographosome 理念指导下膝下靶血管重建术临床效果显著。本组有4 例Rutherford 6 级缺血患者足部创面较大，术后6 个月破损部位未完全愈合，但破损面积均较术前缩小＞50%，且未发生大截肢事件。本组术后6 个月保肢率为100%，较高于相应文献报道，考虑与样本量小且随访时间短相关，Rutherford 6 级缺血患者所占比例也偏小。

总之，Angiographosome 理念指导下膝下靶血管开通术安全有效，尤其是对Rutherford 5 级缺血患者，可取得良好的创面愈合率和保肢率。