Viatorr支架经颈静脉肝内门体分流术后显性肝性脑病发生率及其危险因素分析

高西杰，赵剑波，谭 卿，彭琦峰，高一平，王江云

作者单位：571500 海南 万宁市人民医院介入诊疗科（高西杰）；南方医科大学附属南方医院血管与介入科（赵剑波、谭 卿、彭琦峰、高一平、王江云）

传统经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）治疗后支架内再狭窄及肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）发生率较高，Viatorr 专用覆膜支架应用后1年分流道通畅率达76%～100%［1-2］，但对于显性HE（overt hepatic encephalopathy，OHE）发生率影响的报道较少，对相关危险因素分析也不统一［3-5］。本文对242例接受Viatorr 覆膜支架行TIPS 治疗术后随访3 个月以上患者进行临床评估，对OHE 发生率及危险因素进行分析，旨在为手术适应证选择及OHE 预防提供帮助。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2017年6月至2019年12月在南方医科大学附属南方医院接受Viatorr 支架TIPS 术治疗的303 例肝硬化伴发门静脉高压患者临床资料，排除其中失访49 例、围手术期死亡12 例，将资料完整的242 例纳入分析。242 例患者中男191 例，女51 例；年龄28～77 岁，平均（50.25±11.32）岁。发生OHE 者30 例，未发生OHE 者212 例；有2～3 级HE 病史12 例，脾切除病史33 例，曾行胃镜下曲张静脉套扎和硬化治疗141 例。统计分析两组患者年龄、乙型肝炎病史及腹水、血清总胆红素、白蛋白、肌酐、血小板、钠离子、纤维蛋白原、肝功能Child-Pugh评分、终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）评分，术后1 d 和5 d 血氨、术后门静脉压力梯度（portal pressure gradient，PPG）、出院后对高蛋白饮食控制宣教依从性等。

1.2 手术方法

所有入组患者均符合《中国门静脉高压经颈静脉肝内门体分流术临床实践指南（2019年版）》［6］，术前患者或家属签署知情同意书，均接受上腹部CT平扫＋增强检查，血管三维重建判断是否伴发肝占位、门静脉血栓形成，曲张静脉走行、肝静脉和门静脉空间关系等。

患者仰卧位，常规心电监护，静脉滴注止痛和镇定药物；局部麻醉下穿刺股动脉成功后，引入Cobra 导管行间接门静脉造影，观察门静脉走行、位置及血流情况；穿刺右颈内静脉导丝引入导引鞘（RUPS-100，美国Cook 公司），检测右心房和下腔静脉压力，于肝右静脉开口部引入穿刺针，透视监测下穿刺门静脉分支或主干分叉部，回抽有血后造影证实，引入导丝至脾静脉，跟进黄金标记导猪尾导管造影观察曲张分流静脉并测门静脉压力，计算出分流术前PPG；根据曲张静脉直径选用合适大小金属弹簧圈和/或医用组织胶（北京康派特医疗器械公司）进行栓塞；沿加硬导丝引入6 mm 直径球囊导管（Mustang，美国Bosotn 公司）预扩张肝内穿刺道，根据球囊切迹及造影检测确定拟用支架长度，植入直径8 mm TIPS 专用覆膜支架（Vitorr 支架，美国Gore公司），6 mm 直径Mustang 球囊后扩张支架分流道，造影复查支架内血流和异常曲张静脉闭塞情况；再次检测下段下腔静脉和门静脉压力，计算出术后PPG，如下降至12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之下或较术前下降超过50%结束手术，对不达标者继续用7 mm 球囊扩张分流道，仍不达标则扩张至8 mm，再次测量并记录压力后无论达标与否均结束手术。

1.3 术后处理与随访

术后给予患者护肝及门冬氨酸鸟氨酸、利福昔明等预防HE，嘱患者至出院后1 个月内每天仅食相当于一个鸡蛋的蛋白质，如果无明显异常，术后2个月左右逐渐恢复正常饮食，使身体逐步适应术后相对高血氨状态。建议术后口服乳果糖（15 mL/d）12 个月，根据便秘情况加减量；口服利福昔明（1 片/次，每日3 次）6 个月。

所有患者均随访3 个月以上，通过门诊或电话问卷方式进行HE 评估，West-Haven 分级2～4 级为OHE［7-8］。

1.4 统计学方法

2 结果

242 例肝硬化门静脉高压患者TIPS 术后OHE发生率为12.4%（30/242），其中因OHE 死亡7 例，West-Haven 分类3 级以上及复发型OHE 12 例（3 例行分流道限流术，2 例行肝移植术），发作型患者11 例（均有过量高蛋白食物摄入史）。发生OHE 组、未发生OHE 组患者平均年龄分别为（59.83±11.49）岁、（51.17±11.20）岁，差异有统计学意义（P＜0.05）；TIPS 术后平均PPG 值分别为（11.08±4.31）mmHg、（12.9±5.20）mmHg，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料

各变量参数单因素分析后，将年龄、Child-Pugh评分、MELD 评分、术后1 d 血氨、PPG、术前腹水纳入多因素分析。Bootstrap 自助重抽样（1 000 次）法计算出相关危险因素系数，最终建立回归方程显示，高龄、PPG 是TIPS 术后发生OHE 的独立危险因素，见表2；年龄与PPG、Child-Pugh 评分、MELD 评分的ROC 曲线AUC 值分别为0.728、0.607、0.599（图1），表明年龄与PPG 联合指标对术后发生OHE 的预测价值最高。

图1 ROC 曲线分析

表2 两组患者Bootstap 分析

3 讨论

2011年国际肝性脑病和氮代谢协会（ISHEN）发布SONIC 分级标准，将其轻微型HE（minimal HE，MHE）和West-Haven 分类中HE 0 级、1 级合称为隐匿性HE（covert HE，CHE），而West-Haven 2～4 级临床症状较易辨认，统称为OHE［9］。由于HE 诊断主要依据临床症状，长期随访过程中难以量化，MHE很难纳入统计，且其对患者生活质量影响较小。本研究中患者随访采用自制问卷，主要针对不能门诊复查患者，而MHE 临床资料不易获得，故仅将OHE纳入统计范围。TIPS 术后HE 发生与术前肝功储备状态、有无HE 病史及支架类型、直径等因素有关［10］。有研究显示高龄、高血肌酐水平、低血钠、低蛋白是应用聚四氟乙烯覆膜支架行TIPS 术后发生HE 的危险因素，认为术后HE 发生受多种因素影响［5］。在可控制曲张静脉出血前提下，理论上PPG 降低程度越小，发生OHE 的可能性越小；应用6 mm 支架扩张可降低HE 发生率［11］。本研究分析两组患者年龄、术前乙型肝炎病史及腹水、血清总胆红素、白蛋白、肌酐、血小板、钠离子、纤维蛋白原、肝功能Child-Pugh 评分、MELD 评分、术后PPG 值等指标，结果证实年龄、术后PPG 值是TIPS 术后发生OHE 的独立危险因素，患者年龄增加、各脏器功能衰退，对肠道产生的有害物质清除和耐受能力下降，导致OHE发生率增高；术后PPG 值与OHE 发生率直接相关，PPG 值越低，分流道越通畅，大量未经肝脏代谢的有毒物质随血流直接进入体循环，同时门静脉血流量下降，肝功能受损，OHE 发生率增加；年龄结合PPG 比Child-Pugh 评分、Meld 评分单项预测TIPS术后发生OHE 的价值更高。

TIPS 对术后HE 发生率的影响目前仍有争议。Trebicka 等［12］统计数据显示TIPS 术后有34.59%（64/185）患者出现HE。也有研究显示TIPS 术后1年OHE 发病率为38%［13］。Viatorr 覆膜支架是TIPS 手术专用支架，植入后仅裸支架位于门静脉内，不影响门静脉血流，对肝功能影响小，理论上有助于降低HE 发生率，但术后HE 发生率报道不一。Fonio等［14］报道术后6、12 个月HE 发病率分别为36%、27%。Miraglia 等［15］报道术后OHE 发生率为6%。Perarnau 等［16］认为Viatorr 覆膜支架可提高TIPS 分流道通畅率，HE 发生率并未明显增加。国内报道应用Viatorr 覆膜支架行TIPS 术后HE 发病率为5.9%～17.4%［17-18］。本研究中肝硬化门静脉高压患者TIPS 术后OHE 发生率为12.40%（30/242），低于上述部分文献报道，考虑可能原因是，①术中逐级扩张分流道：在降低PPG 值达标的前提下，尽量减小分流道直径，减少分流血量，减少未经肝脏代谢血液对脑细胞功能的影响；②术中常规栓塞曲张静脉，有助于降低出血发生率，增加门静脉向肝血流，改善肝功能。TIPS 术后经门静脉入肝血流明显减少，提供肝细胞的营养物质减少导致功能受损，对血氨分解能力下降，诱导HE 发生［19］。有研究报道TIPS 术中用组织胶栓塞曲张静脉的止血疗效及OHE 发生率与单独或联合应用弹簧圈栓塞相比相近［20］。本研究认为粗大的曲张静脉及较快的血流会增加组织胶浓度，应先用弹簧圈栓塞减慢血流速度，防止组织胶逃逸所致肺栓塞。

根据病程OHE 分为发作型、复发型和持续型3种亚型［21］，发作型常为自限性，给予高蛋白饮食控制及通便药物治疗后临床预后良好。本研究中发作型OHE 患者占36.67%（11/30），经过随访皆因饮食控制不佳诱发，通过术后加强宣教、建立随访团队指导患者加强饮食管理和药物治疗后未再次发作；对难治性OHE 患者中3 例患者行分流道限流术治疗取得满意效果，但1 例术后因门静脉压力增高再次出现曲张静脉出血，给予胃镜套扎后好转。

［利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。作者贡献声明：高西杰、王江云对研究思路或设计有关键贡献，谭 卿、彭琦峰、高一平参与了研究数据获取分析解释过程，赵剑波参与起草或修改文章关键内容］