影响剖宫产瘢痕妊娠治疗效果的危险因素分析

陈 竺，谭廷廷，孙秋蕾，池 睿，管 雪，熊 希，罗 莉，高春燕，陈正琼，应德美

作者单位：400037 重庆 陆军军医大学第二附属医院妇产科

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）发生率为1∶2 216～1∶1 800，占有剖宫产史妇女1.15%［1］。CSP 治疗过程中易造成难以控制的大出血、子宫破裂、周围脏器损伤，严重者甚至需切除子宫［2］，故治疗风险大。随着二胎政策开放，国内CSP 发病率逐年攀升，成为治疗难点。子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）作为CSP 重要治疗手段之一，已广泛应用于临床［3-4］。本研究回顾性分析UAE 联合清宫术治疗CSP 患者的效果及其影响因素，为经阴道彩色超声预测CSP 严重程度和后续分层治疗提供新思路。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集陆军军医大学第二附属医院2015年1月至2016年1月通过经导管双侧UAE 联合清宫术治疗的182 例CSP 患者临床和经阴道彩色超声影像学资料。入组患者均经病史、血清β-人绒毛膜促性腺激素（HCG）检测、阴道彩色超声确诊为CSP，均无凝血功能异常及其他心、肝、肺、肾严重脏器疾病。接受过其他治疗方法（药物治疗、腹腔镜或开腹手术）患者不纳入研究。

1.2 经阴道彩色超声判读标准

CSP 确诊均符合以下条件：①宫腔内无孕囊；②宫颈管内无孕囊；③妊娠囊位于子宫前壁峡部，膀胱和妊娠囊间缺乏子宫肌层组织；④孕囊周围血液信号高流速/低阻抗。经阴道彩色超声判读时将妊娠囊形状正常、仅基底蜕膜附着于瘢痕处称为边缘型，孕囊形态失常且部分嵌入切口内称为部分型，孕囊完全嵌入切口内称为完全型。孕囊周围血流信号分为3 级［5］，其中Ⅲ级为血流信号最丰富。

1.3 治疗方法

经导管双侧UAE 术在右腹股沟韧带下方约2 cm 股动脉周围局部浸润麻醉下进行，右股动脉穿刺成功后缓慢送入血管鞘，超滑导丝导引下插入造影导管，经右髂外动脉、髂总动脉、腹主动脉送至左髂总动脉，造影看清血管路径；造影导管进入左髂内动脉内并找到螺旋的子宫动脉后，直接进入左子宫动脉主干，子宫动脉内注射25 mg 甲氨蝶呤，注射25～50 mg 明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉，并减影证实栓塞成功；退出造影导管，在腹主动脉处做襻，退回右髂总动脉内，同法造影找到右侧螺旋的子宫动脉，于右子宫动脉内注射25 mg 甲氨蝶呤，注射25～50 mg 明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉，并减影证实栓塞成功。

UAE 术后1 d，在充分备血、建立静脉通道、宫腔水囊备用、可紧急行腹腔镜或开腹手术等准备下，行彩色超声导引下清宫术。记录患者治疗后血清β-HCG 变化情况，术后7 d 复查经阴道彩色超声评估，了解切口妊娠处肌层有无妊娠物残留及切口处是否有混合性包块形成。若形成混合性包块，予每日口服10 mg 米非司酮直至血清β-HCG 降至正常。必要时再次入院行UAE 或腹腔镜下包块切除术。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0 软件进行数据分析，秩和检验分析比较计量资料，Pearson 卡方检验或Fisher 精确检验比较计数资料。二元logistic 回归法确定治疗后形成包块潜在相关危险因素，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

182 例CSP 患者平均年龄31.37 岁，平均孕次4.61 次，平均产次1.34 次，平均剖宫产次1.28 次，平均孕龄44.03 d。UAE 联合清宫术治疗后128 例患者（70.3%）痊愈（未形成包块），54 例（29.7%）形成混合性包块，其中7 例再次入院接受腹腔镜下残留混合性包块切除术。但182 例患者均成功保留子宫。单因素分析发现，治疗后未形成包块组、形成包块组患者平均孕龄、术前血清β-HCG、胎心、孕囊周围血流分级、妊娠包块最大径线、孕囊类型、子宫下段肌层厚度差异均有统计学意义（P＜0.001），见表1。多变量logistic 回归模型分析显示，孕囊周围血流分级Ⅲ级（OR=11.74，95%CI=1.24～110.851，P=0.031）、有胎心（OR=2.39，95%CI=1.02～5.60，P=0.045）、妊娠包块最大径线＞25 mm（OR=2.50，95%CI=1.05～5.94，P=0.038）、子宫下段肌层厚度＜1.5 mm（OR=12.76，95%CI=5.42～30.02，P＜0.001）是CSP 治疗后形成混合性包块的危险因素，见表2。

表1 两组患者临床和经阴道彩色超声特征单因素分析

表2 经阴道彩色超声评估指标显著变量的logistic 回归分析

受试者工作特征曲线（ROC）分析危险因素提示，孕囊周围血流分级Ⅲ级、有胎心、妊娠包块最大径线＞25 mm、子宫下段肌层厚度＜1.5 mm 预测CSP 治疗后形成混合性包块的灵敏度分别为77.8%、66.7%、64.8%、79.6%，特异度分别为52.3%、61.7%、75.0%、81.2%，见表3。

表3 危险因素的曲线下面积和灵敏度、特异度

3 讨论

目前我国CSP 治疗方法有药物治疗、手术治疗或两者联合治疗［1］。研究证实经导管双侧UAE 是治疗CSP 的重要辅助手段，可极大地降低CSP 治疗过程中出血风险，减少大出血所致子宫切除［6-9］。但经UAE 辅助治疗的部分CSP 患者出血仍较多，后续需接受腹腔镜或开腹手术，甚至有切除子宫风险［3，6］。也有研究表明，针对CSP 患者停经天数短、血清HCG 值低、胎囊小、妊娠组织侵入瘢痕肌层浅、血流不丰富，可通过直接清宫术达到安全有效的治疗目的［10］。可见，CSP 患者病情严重程度与治疗结局、治疗方法选择息息相关，治疗前充分评估，甄别出CSP高危患者进行分层治疗势在必行。

目前CSP 诊断及术前评估多采用经阴道和经腹彩色超声。MRI 诊断CSP 费用较高，不作为首选诊断方式。彩色超声检查操作性强，费用低，常用于CSP 诊断和危险程度的评估［2］。本研究回顾性分析UAE 联合清宫术治疗182 例CSP 患者，治疗前均经系统的经阴道彩色超声评估，治疗后有54 例患者形成混合性包块，一定程度上反映了治疗前CSP 严重程度和植入深度，且后期随访治疗中将承担更大的出血风险，后续治疗中可能再次行腹腔镜手术治疗。一项meta 分析发现，妊娠早期经阴道彩色超声评估有胎心的CSP 患者发生严重出血并需手术或医疗干预的风险高于无胎心CSP 患者［11］。本研究中也提示有胎心是CSP 患者治疗后形成混合性包块的危险因素。有研究表明彩色超声评估CSP 患者子宫下段肌层厚度、孕囊病灶体积、血流指数、血管指数，可预测UAE 联合清宫术治疗过程中出血风险［12］。一项回顾性研究显示子宫下段瘢痕厚度＜3 mm、血流丰富、孕囊＞30 mm，可增加CSP 患者术中出血，并需开腹手术等更多干预［13］。本研究结果显示，经阴道彩色超声评估孕囊周围血流分级Ⅲ级、有胎心、妊娠包块最大径线＞25 mm、子宫下段肌层厚度＜1.5 mm 是CSP 治疗后形成混合性包块的危险因素。既往研究显示，CSP 孕囊浅着床患者与深着床患者相比，更容易通过清宫术治疗成功，且治疗时出血更少，而深着床患者若清宫术治疗不成功，则需接受补充性UAE 术、腹腔镜手术、开腹手术治疗等［14-15］。本研究也发现孕囊着床类型与治疗中出血、疗效存在一定关系，孕囊类型与治疗后形成混合性包块存在显著相关性，但在logistic 回归分析中并未显示其为混合性包块形成的危险因素。这也许与未将所有CSP 患者纳入研究，而孕囊类型为完全型患者更多接受其他手术方式如腹腔镜手术治疗相关。

本研究中UAE 联合清宫术治疗后仍有部分CSP 患者形成混合性包块，说明并非所有患者均能通过简单的清宫手术治愈，部分患者存在UAE 过度治疗。因此，依据CSP 患者危险程度进行分层治疗具有重要临床意义。本研究不足以支撑对CSP患者进行完整的危险程度分级并指导治疗，但仍为后续对CSP 患者进行危险程度分级提供了部分依据。

总之，彩色超声对于诊断CSP、评估CSP 危险程度具有重要意义。本研究经阴道彩色超声评估分析显示，孕囊周围血流分级Ⅲ级、有胎心、妊娠包块最大径线＞25 mm、子宫下段肌层厚度＜1.5 mm 均为影响CSP 患者UAE 治疗效果的高危因素，也可作为CSP 危险程度分级的部分内容。下一步需开展大样本、多中心前瞻性研究，以获得更为准确的结论，建立CSP 患者危险程度分级方法。