内分支联合体外预开窗技术在腹主动脉瘤内脏分支重建中的应用

王弼偲，朱 智，张鑫鹏

作者单位：610031 成都 西南交通大学附属医院（成都市第三人民医院）血管外科

主动脉瘤腔内修复术（endovascular aortic aneurysm repair，EVAR）治疗肾下腹主动脉瘤具有良好的临床效果。但对短瘤颈（＜15 mm）或瘤体累及腹主动脉内脏分支的腹主动脉瘤，开放手术仍为首选方案［1］。开放手术需长时间阻断肾上主动脉血流并重建内脏分支，手术时间长，手术相关不良事件发生率和术后死亡风险高，高危患者不易耐受［2］。复合手术可部分规避开放手术风险，但仍有较高的术后截瘫及死亡概率。若能采用单纯腔内介入术治疗该类腹主动脉瘤将具有临床意义。本研究依托现有材料与技术，采用内分支联合体外预开窗技术治疗9 例累及内脏分支的腹主动脉瘤患者并重建内脏区4 分支，取得了良好效果。现报道如下。

1 材料与方法

1.1 患者资料

2019年3月至2020年6月，成都市第三人民医院采用内分支联合体外预开窗技术治疗9 例累及内脏分支的腹主动脉瘤患者并重建内脏区4 分支。9 例患者均为男性，平均年龄64.3 岁；8 例单纯腹主动脉瘤，1 例Stanford B 型主动脉夹层伴腹主动脉夹层动脉瘤；伴有高血压8 例，糖尿病3 例，高脂血症3 例，冠心病1 例，脑梗死1 例，吸烟史6例。所有患者术前均经主动脉CTA 明确诊断。纳入标准：①影像学诊断腹主动脉瘤或腹主动脉夹层动脉瘤；②腹主动脉瘤瘤颈长度＜15 mm；③腹主动脉瘤累及内脏分支（腹腔干、肠系膜上动脉、肾动脉）；④腹主动脉瘤直径＞55 mm；⑤腹主动脉瘤扩张速度＞10 mm/年；⑥出现腹主动脉瘤压迫症状。排除标准：①其他原因所致难以耐受的疼痛；②无法耐受全身麻醉；③拒绝血管内介入手术。

1.2 手术方法

术前根据主动脉CTA 制作3D 打印模型，消毒备用。手术在全身麻醉下进行，暴露左侧腋动脉，穿刺置双鞘，穿刺右侧肱动脉置鞘，穿刺双侧股动脉置鞘，预埋血管缝合器；根据术前3D 打印模型对主动脉覆膜支架进行体外预开窗，依据患者个体情况采用Viabahn 支架缝合肾动脉（单、双侧）内分支，栓塞弹簧圈标记开窗位置；主动脉覆膜支架体外束径——上述操作由两组手术医师同期进行；主动脉DSA 造影，经左侧腋动脉置入6 F、7 F 血管长鞘各一，经右侧肱动脉置入6 F 血管长鞘，均至胸腹主动脉移行区备用；对侧股动脉置入输送鞘，经股动脉部分释放主动脉覆膜支架对位内脏分支；经主动脉覆膜支架开窗处超选腹主动脉内脏分支，送入Virbahn支架于肾动脉主干内释放，跟入Hippocampus 肾动脉支架于内分支开口向远端重叠释放；肠系膜上动脉植入EverFlex 支架；上诉支架植入后全段释放主动脉覆膜支架，拔出束径导丝；采用标准腹主动脉瘤腔内隔绝术隔绝瘤体；复查造影评估手术效果。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0 软件进行统计学分析，所有数值均以±s 表示。

2 结果

9 例患者手术均获成功。9 例患者均予4 预开窗，无手术中转、术中死亡患者。术中和术后影像学检查见腹主动脉瘤隔绝确切，无支架内漏，内脏4分支血流通畅，无支架闭塞。主动脉覆膜支架平均植入3.36 枚（3～4 枚）。手术时间平均（5.21±1.38）h，其中改制支架时间平均（1.97±0.78）h，血管腔内手术时间平均（2.53±0.95）h，术中出血量平均（389.79±141.21）mL，输血量平均（329.45）mL（200～600 mL），对比剂使用量平均（207.61±37.14）mL，术后重症监护室（ICU）时间平均1.17 d（1～2 d），术后住院时间平均（8.36±1.73）d。术后随访1～13 个月，平均7 个月，主动脉CTA 复查见9 例患者腹主动脉瘤隔绝良好，内脏4 分支通畅，无闭塞、狭窄，远端脏器血供良好，未发生脑梗死、心肌梗死、截瘫、脏器缺血、顽固性疼痛等严重并发症。典型病例治疗和随访影像见图1。

图1 内分支联合体外预开窗技术治疗累及内脏分支的腹主动脉瘤患者影像

3 讨论

Parodi 等［3］1991年报道采用EVAR 治疗肾下型腹主动脉瘤，目前已成为其首选治疗方法。然而EVAR 术对锚定区要求较高（＞15 mm），且难以重建内脏分支，因此开放手术仍是疑难腹主动脉瘤首选治疗方案。开放手术有较高的术后并发症及死亡风险［4］，不适用于高危人群。复合手术可一定程度降低开放手术相关风险，但涉及腹主动脉内脏分支重建，患者术后病死率高达12.8%，截瘫率为7.5%［5］。若能采用单纯血管腔内手术治疗疑难腹主动脉瘤并重建内脏4 分支，可有效规避上诉不足，为该类疑难患者提供新的治疗方案。

目前血管腔内重建腹主动脉内脏分支的方法主要有烟囱支架、定制支架、分支支架和开窗支架。烟囱支架由Greenberg 等［6］于2003年率先应用于肾型腹主动脉瘤，近中期效果可。有研究报道单肾动脉烟囱支架通畅率近97%［7］。但烟囱支架、主体支架与主动脉间存在间隙，术后Ⅰ型内漏风险高，单烟囱支架术后Ⅰ型内漏率达13.6%［8］。若采用该技术重建腹主动脉内脏4 分支，多烟囱支架将显著增加术后内漏概率。定制支架可个体化制备，对位准确，术后内漏风险低，但仍有制备时间长（4～6 周）［9］、成本高、手术操作困难等缺陷，因此急诊抢救患者及在经济欠发达地区应用受到限制。分支支架包括外延式和内嵌式两类，具有支架稳定性较高、术后内漏风险较低等优点，但该技术重建内脏4 分支需对位所有分支支架，否则将影响主体支架释放，且外延式分支支架需要其外周有较大空间，在真腔受压、夹层动脉瘤患者中的应用受到限制，内嵌式分支支架虽可规避上述不足，但4 内分支将严重影响支架间、支架-主动脉间血流动力学，术后发生分支支架闭塞及再干预率均较高。Farber 等［10］报道分支支架治疗肾旁腹主动脉瘤术后肾动脉闭塞率为11%，再干预率为34%。由于定制支架、分支支架和开窗支架均有相关缺陷，难以采用单一技术重建腹主动脉内脏4 分支。

Browne 等［11］1999年首次报道应用开窗支架治疗近肾腹主动脉瘤，取得较好效果。研究显示开窗支架技术，在术后30 d 病死率、早期并发症及术后住院时间方面均较开放手术更具优势［12-13］。一些研究显示开窗技术治疗疑难腹主动脉瘤在技术上可行，与烟囱技术相比内漏风险显著降低［14-16］。该技术难点在于实现窗口精准对位，主要是术前二维CTA影像难以表现主动脉与分支血管的空间关系，仅依靠术前数据开窗，对手术医师能力提出了较高要求；主动脉覆膜支架在输送过程中会发生不可控制的旋转，进一步增加了对位难度。为提高开窗准确度及对位成功率，本研究采用以下措施：①根据主动脉CTA 数据制备3D 打印模型，立体评估腹主动脉病变情况及其与内脏4 分支的关系；②术中于3D打印模型内释放主动脉支架，根据支架真实旋转、形变情况开窗；③栓塞弹簧圈缝合窗口增加DSA 下可见性；④采用束径技术缩小主体支架直径，术中仅部分释放支架，以便术中实时调整对位。这样就有效地解决了窗口对位难题，本组9 例患者均未出现对位失败。然而单纯预开窗技术重建腹主动脉内脏4 分支仍面临内漏、支架移位风险，可采用分支支架技术予以规避，而若4 内分支重建，术后支架再闭塞风险增高。本研究根据患者腹主动脉病变情况予以个体化分支重建，1 例Stanford B 型伴腹主动脉夹层动脉瘤患者仅内分支重建右肾动脉，左肾动脉、肠系膜上动脉通过裸支架予以重建固定，腹腔干预开窗对位即成功隔绝夹层破口及腹主动脉瘤，这是由于该患者瘤颈较长，主动脉夹层远端破口位于右肾动脉近端，右肾经假腔供血，左肾动脉开口距离夹层破口较远，此时予以单内分支重建右肾动脉即可满足需求；8 例患者腹主动脉瘤颈较短，通过双肾动脉内分支技术予以重建，肠系膜上动脉以裸支架重建固定，腹腔干预开窗对位。9 例患者术后DSA 造影及随访CTA 检查均未见内漏。个体化内分支重建方案，可有效规避内分支过多所导致的血流动力学改变，降低术后支架再闭塞概率。

本研究采用内分支联合体外预开窗技术隔绝9例患者腹主动脉瘤并重建内脏4 分支，手术均成功，近期随访疗效满意。该技术优势：①无需定制材料/设备；②可应用于急诊和抢救患者；③手术操作相对简单，学习曲线较短；④3D 打印模型显著提高复杂解剖结构开窗准确性；⑤束径技术进一步提高术中对位准确性，且支架与主动脉间仍有充足血流下行，保证内脏血供；⑥通过个体化内分支重建方案，进一步简化手术操作，规避相关并发症风险；⑦手术创伤小、出血少、恢复快，显著减少围手术期并发症/死亡风险。

综上所述，依托现有材料与技术，采用内分支联合体外预开窗技术可有效隔绝腹主动脉瘤并重建内脏4 分支，手术成功率高、安全性高、近期疗效确切，有助于扩大EVAR 术在疑难腹主动脉瘤中的应用，减少开放手术和复合手术相关风险，具有较高的临床应用价值。但本研究病例数、随访时间均不足，中远期治疗效果仍需随访观察。