分侧肾小球滤过率评估动脉粥样硬化性单侧肾动脉狭窄经皮肾动脉支架植入术效果分析

曾一梅，许建忠，陈 歆，初少莉，李明春

作者单位：201800 上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科

经皮肾动脉支架植入术（percutaneous transluminal renal angioplasty with stent，PTRAS）是治疗动脉粥样硬化所致肾动脉狭窄的主要方法，可改善肾小球滤过率（GFR）［1-3］。目前PTRAS 施行指征依据影像学狭窄程度，但影像学检查不能反映狭窄侧肾脏功能，而GFR 是评估肾动脉狭窄导致肾功能下降患者心血管疾病的重要预测指标，99mTc-EDTA 显像剂检测分侧GFR 有助于肾功能不全早期发现缺血性肾病所造成的GFR 降低［4-6］。本研究旨在探讨GFR 值评估动脉粥样硬化所致单侧肾动脉狭窄及其治疗效果。

1 材料与方法

1.1 入院标准

选择2014年7月至2019年7月在上海瑞金医院接受PTRAS 治疗的64 例动脉粥样硬化所致肾动脉狭窄患者。入组标准：①血压重度升高，难治性高血压（至少三联用药血压＞140/90 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）；②术前肾动脉CTA 或MRA证实有重度肾动脉狭窄；③术前完善常规生化检查及放射性核素肾动态显像99mTc-乙二胺四乙酸（EDTA）检测分侧GFR；④签署知情同意书。排除标准：①肾脏长度＜7 cm；②GFR 值＜10 mL/min；③双侧肾动脉狭窄或独肾伴肾动脉狭窄；④大动脉炎或纤维肌性发育不良（FMD）引起的肾动脉狭窄；⑤严重肝肾功能不全或严重感染、心力衰竭；⑥肿瘤、自身免疫性疾病、慢性结缔组织病；⑦其他手术禁忌证。

1.2 检查方法

完善肾动脉CTA 增强扫描检查，有CT 禁忌证者改用MR 检查。采集清晨空腹肘静脉血，采用AU5800 型自动生化分析仪（美国Beckman Coulter公司）测定血糖、血脂、肝肾功能及电解质。采用99mTc-EDTA 核素显像剂检测分侧GFR。

1.3 手术方法

术前3 d 口服阿司匹林肠溶片（100 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）。手术由同一组介入医师施行，局部麻醉，6 F 或7 F 股动脉鞘管穿刺，术中应用5 000～7 000 U 肝素；造影导管证实肾动脉狭窄≥70%，依据血管狭窄病变长度和直径选择Sterling 球囊（美国Boston 科技公司），预扩张到达压力后立即释放球囊，植入合适的Express SD 球囊扩张式支架（美国Boston 科技公司）。术后口服阿司匹林肠溶片（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）3 个月，然后改为口服阿司匹林或氯吡格雷12 个月。同时嘱患者改善生活方式，予以强化他汀类药物调脂抗动脉粥样硬化治疗，根据血压、血糖情况调整降压降糖药物。

1.4 随访

术后随访12 个月，患者自行测量血压3 次，记录3 次收缩压平均值；复查患者术后降压药调整情况，记录降压药种类和剂量；复查血肌酐、分侧GFR，肾脏疾病膳食改良（MDRD）公式计算GFR 估计值（eGFR）。

1.5 统计学分析

采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布以±s 表示，组间比较用独立样本t检验或成对t检验，非正态分布以M（P25～P75）表示。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

64 例患者PTRAS 术均顺利成功，其中1 例单侧植入2 枚肾动脉支架。患者基本资料见表1。术后随访12 个月，患者收缩压、舒张压较术前显著改善（P＜0.001，P=0.003），降压药种类较术前差异无统计学意义（P＞0.05）；MDRD 公式计算显示，eGFR 较术前无明显改善（P＞0.05），见表2。双侧肾脏GFR检测结果显示，术前患侧GFR 与健侧相比明显下降（P=0.002），术后12 个月患侧GFR 与健侧差异无统计学意义（P＞0.05），但患侧GFR 较术前显著改善（P=0.001），见表3。

表1 患者基本资料

表2 术前与术后12 个月相关参数比较

表3 患侧与健侧GFR 比较

3 讨论

肾动脉狭窄是继发性高血压原因之一，其激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS），导致血管紧张素升高，引起血压升高。动脉粥样硬化是肾动脉狭窄常见原因。有研究显示PTRAS 可改善肾动脉狭窄引起的血压升高［7-10］。虽然PTRAS 治疗是肾动脉成形术主要术式，但一些临床研究通过血肌酐和eGFR 评估肾脏功能后认为，PTRAS 与药物治疗相比并不改善远期生存率和肾脏功能［8］。本研究结果显示，PTRAS 术后12 个月患者平均收缩压和舒张压与术前相比均明显下降，术后平均收缩压下降较舒张压明显，但降压药剂量无明显改善。这与既往研究结果一致［7-9］。

PTRAS 治疗的另一目的是防止慢性进行性肾衰竭，但术后能否改善肾功能目前尚存争议，尤其是对于术前肾功能正常或仅有轻度肾功能障碍患者。有研究报道PTRAS 不能改善肾功能［2-3，7-8］。PTRAS 治疗、药物治疗及外科治疗对比研究显示，PTRAS 在改善患者肾功能方面无明显优势，术后血清肌酐水平无明显变化，根据肌酐计算eGFR 无明显改善［3，8］。但肾动脉狭窄可引起患侧肾脏缺血，导致GFR 下降，而非狭窄侧肾脏因代偿，超滤维持正常eGFR，随后在血管重建和血压控制下GFR 降低至正常值，以限制总eGFR 改善的可能性［4-5，11］。肾动脉狭窄等长期缺血会导致GFR 不可逆受损，甚至使肾脏萎缩。有研究报道显示GFR 与肾动脉狭窄患者心血管事件有关［5］。PTRAS 可逆转肾脏缺血，保护肾脏，但对健侧肾脏GFR 无明显改善。本研究通过直接检测分侧GFR 反映单侧肾脏功能，更可直接反映肾脏缺血性损害，术后随访分侧GFR 有助于更精准地评估PTRAS 对患侧肾功能改善情况［12］。本研究显示PTRAS 术前肾动脉狭窄患者患侧GFR 较健侧明显下降，术后12 个月健侧GFR 较术前差异无统计学意义，但患侧GFR 较术前显著改善。

综上所述，PTRAS 可提高动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者患侧GFR，分侧GFR 下降可作为行PTRAS 指征之一。分侧GFR 可较好地预测血管重建效果。本研究为单中心小样本研究，未设置对照组，有待多中心大样本随机对照研究进一步证实。