竖脊肌平面阻滞缓解胸腹部急性带状疱疹疼痛疗效观察

陈栋樑 赵雨虹 杜鑫丹 仲俊峰 叶 钢

带状疱疹是由水痘—带状疱疹病毒（varicella zoster virus，VZV）感染后引起的急性皮肤病，全身各处均少发生，其中胸腰段约占70%[1]。疱疹急性期常伴有明显的疼痛，不及时采取有效治疗易发展为顽固的带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia,PHN），增加治疗难度。因此，尽早治疗急性期疱疹性疼痛，可降低PHN 的发生[2]。竖脊肌平面阻滞是一种新兴的镇痛方法，由Forero 等[3]首次报道用于治疗严重的胸背部神经病理性疼痛，获得较广泛的阻滞效果。本研究将此技术用于缓解急性带状疱疹的疼痛，探索其有效性和安全性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年10 月—2020 年8 月就诊于浙江省绍兴市人民医院疼痛科的急性带状疱疹患者60 例，男27 例，女33 例，年龄51～79 岁。采用随机数字表法分为椎旁神经阻滞组（PNB 组）和竖脊肌间隙阻滞组（ESBP 组），每组30 例。本研究获浙江省绍兴市人民医院伦理委员会审核通过（No.2019-K-Y-034-02），告知患者及家属相关风险并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）符合带状疱疹诊断标准[4]；（2）病程＜30 天；（3）皮肤疱疹区位于胸2-胸12 节段神经区域；（4）疼痛数字评分法（NRS）[5]≥4 分。排除标准：（1）1 周内接受过其他神经阻滞治疗或阿片类止痛药物者；（2）凝血功能异常；（3）有精神异常、语言表达障碍者；（4）合并严重心脑血管疾病、肝肾功能受损者；（5）急性全身或穿刺部位感染者；（6）糖尿病患者。

1.3 治疗方法 两组患者均给予以下口服药物基础治疗：（1）加巴喷丁胶囊（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号H20050271，规格：0.3g/粒），服用方法：第1天晚睡前口服0.3g；第2 天早饭后、晚睡前各口服0.3g；第3 天开始每天3 次口服0.3g。两组患者行神经阻滞后，若NRS 仍＞3 分，按晚-早-中顺序增加加巴喷丁剂量，每次0.3g，每3 天调整1 次，维持NRS≤3 分。加巴喷丁最高日剂量≤1.8g。连续服用4周后根据NRS 评分按中-早-晚顺序逐渐减量。（2）泛昔洛韦片（浙江永宁药业股份有限公司，批号：H20090007，规格：0.25g/片），每次0.25g，每天3 次，连续口服1 周后停药。（3）弥可葆片[卫材（中国）药业有限公司，批号H20143107，规格：0.5mg/片]，每次0.5mg，每天3 次，连服4 周。（4）若服用上述加巴喷丁药物和神经阻滞后NRS 仍持续＞3 分，临时给予氨酚羟考酮5mg（Mallinckrodt Inc.国药准字：J20100119，规格：5mg/325mg）口服，24h 不超过20mg。

PNB 组：按疱疹皮损及疼痛区域确定阻滞的神经节段。患者取俯卧位，术野常规PVP 碘消毒铺巾后，取B 超凸阵超声探头（3.5MHz）覆盖套透明无菌袋后，置于平行脊柱纵向定位拟阻滞区域棘突，探头旋转90°并向患侧外移找到肋横突关节后，遂将探头向尾侧平移至肋骨头影消失，采用平面内技术将穿刺针进至横突与胸膜夹角处，回抽无血、气后注入镇痛药液[药液配置：1mL 含左布比卡因（珠海润都制药股份有限公司，批号H20070023，规格：37.5mg/支）]7.5mg,复方倍他米松（比利时先灵葆雅公司：批号J20080062）0.23mg,弥可葆注射液（Misato Plant of Eisai Co.,Ltd.，批号J20130076，规格：5μg/支）共3mL。注药时B 超图像显示，胸膜下压呈现液性暗区（见图1）。同法阻滞其余神经节段部位。

图1 胸椎旁神经阻滞B 超影像

ESPB 组：按疱疹皮损及疼痛区域确定所支配的神经节段。术野常规PVP 碘消毒铺巾后，取B 超凸阵超声探头（3.5MHz）覆盖套透明无菌袋后，置于平行脊柱纵向定位拟阻滞区域棘突，向患侧平移找到横突，显示竖脊肌、横突及两者间隙。采用平面内技术将穿刺针由患者尾端向头端方向进针至目标竖脊肌横突间隙，注入镇痛液10mL（药液配置浓度同椎旁阻滞组），B 超图像显示药液沿竖脊肌间隙头尾端扩散达3 个横突水平（见图2）。

图2 竖脊肌间隙阻滞B 超影像

以上操作均在心电监护、鼻导管吸氧（2L/min）下进行，由具有B 超引导下穿刺经验3 年以上同组主治医师实施。阻滞结束10min 后询问患者治疗效果，以疼痛减轻并出现阻滞平面为有效。注射完毕后观察30min，无不良反应方可回病房或离院返家。两组患者均每周阻滞1 次，连续4 次为1 个疗程。

1.4 观察指标

1.4.1 疼痛评分 由专人应用NRS 评分[5]评估患者疼痛程度：0 分，无痛；1～3 分，轻度疼痛，睡眠不受影响；4～6 分，中度疼痛，睡眠轻度受影响；7～10 分，重度疼痛，彻夜未眠。每次治疗前评估疼痛程度，并记录每次阻滞治疗前（T1、T2、T3、T4）和疗程结束第5周随访时（T5）的NRS 评分。

1.4.2 睡眠质量[6]对患者睡眠质量进行评分：量化睡眠程度（0 分为无睡眠，10 分为睡眠最好），其中1～3 分为睡眠严重受影响，入睡时间＜1h；4～6 分为睡眠中度受影响，可间断入睡1～3h；7～9 分为轻度影响，可入睡＞3h。评估患者每次阻滞治疗前（T1、T2、T3、T4）和疗程结束第5 周随访时（T5）睡眠质量。

1.4.3 操作时间 记录两组患者自局部皮肤消毒开始至B 超引导下注射药液结束的时间。

1.4.4 口服药物剂量 每次阻滞治疗前（T1、T2、T3、T4）和疗程结束第5 周随访时（T5）各时间点患者口服基础治疗药物剂量。

1.4.5 不良反应 记录两组患者治疗后恶心、头晕、气胸、血肿、感染等神经阻滞相关并发症。

1.5 疗效标准[7]治疗结束后第5 周随访时（T5）评价疗效。根据评分结果，疼痛评分减少＞75%为“显效”；≤75%＞50%为“有效”；≤50%＞25%为“一般”；≤25%为“无效”。总有效率=（显效数+有效数）/总例数×100%。

1.6 统计学方法 应用SPSS 19.0 统计软件。所有计量资料均进行正态性检验，符合正态分布者，以均数±标准差（±s）表示，组间两样本比较采用t 检验，组内比较采用重复测量的方差分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组胸腹部急性带状疱疹疼痛患者一般情况比较 两组患者治疗前一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组胸腹部急性带状疱疹疼痛患者一般情况比较

2.2 两组胸腹部急性带状疱疹疼痛患者NRS 评分比较 两组患者治疗前、后NRS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。同组治疗后比治疗前明显下降（P＜0.05），见表2。

表2 两组胸腹部急性带状疱疹疼痛患者NRS 评分比较（分，±s）

表2 两组胸腹部急性带状疱疹疼痛患者NRS 评分比较（分，±s）

注：PNB 组予基础治疗+椎旁神经阻滞；EPSP 组予基础治疗+竖脊肌间隙阻滞；T1 为第1 次阻滞前；T2 为第2 次阻滞前；T3 为第3 次阻滞前；T4 为第4 次阻滞前；T5 为疗程结束第5 周随访时；NRS 为疼痛数字评分；与同组治疗前比较，aP＜0.05

2.3 两组胸腹部急性带状疱疹疼痛患者睡眠质量评分比较 两组患者治疗前、后睡眠质量评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组胸腹部急性带状疱疹疼痛患者睡眠质量评分比较（分，±s）

表3 两组胸腹部急性带状疱疹疼痛患者睡眠质量评分比较（分，±s）

注：PNB 组予基础治疗+椎旁神经阻滞；EPSP 组予基础治疗+竖脊肌间隙阻滞；T1 为第1 次阻滞前；T2 为第2 次阻滞前；T3 为第3 次阻滞前；T4 为第4 次阻滞前；T5 为疗程结束第5 周随访时

2.4 两组胸腹部急性带状疱疹疼痛患者阻滞操作比较 两组阻断皮损区神经节段数无统计学差异（P＞0.05），PNB 组操作时间较EPSP 组缩短（P＜0.001）。见表4。

表4 两组胸腹部急性带状疱疹疼痛患者操作比较（±s）

表4 两组胸腹部急性带状疱疹疼痛患者操作比较（±s）

注：PNB 组予基础治疗+椎旁神经阻滞；EPSP 组予基础治疗+竖脊肌间隙阻滞

2.5 两组胸腹部急性带状疱疹疼痛患者口服药物比较 两组患者均未予以添加氨酚羟考酮，各时间点药物用量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.6 两组胸腹部急性带状疱疹疼痛患者疗效比较PNB 组总有效率86.67%（26/30）。EPSP 组总有效率83.33%（25/30）。两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.7 两组胸腹部急性带状疱疹疼痛患者不良反应比较 PNB 和EPSP 两组患者各有2 例发生头晕症状，发生率均为6.67%（2/30），差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

VZV 侵犯人体感觉神经节后处于休眠状态，在人体免疫功能受损时激活，表现为皮肤出现簇状疱疹，并且60%～90%患者出现明显的神经痛[4]。本研究结果显示，两者患者治疗后，NRS 评分均明显低于治疗前，因此，在疱疹早期行神经阻滞，能明显缓解疼痛，改善患者睡眠，并降低患者发生后遗神经疼痛可能，提高患者生活质量[8]。

PNB 是临床上经典的镇痛措施，但气胸发生率较高，即使在B 超引导下发生率仍有0.07%～19.00%[9]，因此，对操作医师的技术程度要求较高，学习曲线较长，操作耗时相对较多。本组资料无气胸发生，一方面是样本量有限，另一方面操作时进针缓慢且观察仔细，但操作时间较ESPB 组延长。ESPB 是近年来出现的一种躯体神经阻滞方法，用于治疗胸部神经疼痛获得广泛区域的镇痛效果[10]。多数学者认为，竖脊肌平面阻滞的机制是局麻药在竖脊肌与横突间隙向头尾及中线方向扩散，部分药液通过肋横突孔及肋横突韧带间的裂隙进入椎旁间隙，从而达到镇痛目的[11]。超声引导下可清晰显示竖脊肌深面与胸椎横突的间隙，并且横突上无重要血管和神经分布，与椎旁神经阻滞比较，可大大降低气胸、血肿和神经损伤等并发症的发生[12]，操作相对简单，耗时较胸椎旁阻滞略短。本研究中ESPB 选择0.075%左布卡因镇痛液10mL，在B 超显示图像中可见药液在竖脊肌深面与横突间隙内向头尾两侧扩散，浸润范围达三个横突距离。结果显示，镇痛效果、阻断皮损区神经节段数、口服药物量等与椎旁阻滞效果相当，与相关文献相符[13]，但耗时短（P＜0.01），操作简单，临床可操作性好。

综上所述，ESPB 用于治疗带状疱疹性疼痛，可获得与经典PNB 相似的效果，但与后者相比，操作简单，安全性高，可操作性更高。本研究不足之处，因患者例数所限，两组均未观察到明显不良反应；随访时间限于5 周，未收集更长时间的疼痛缓解情况，有待于进一步研究。