结核性胸膜炎患者胸腔引流置管误入胃腔一例

孙 杰 张淑华 俞建平 叶艳菊 宋文渊

胸腔置管引流术是结核性胸膜炎伴胸腔积液患者常用的治疗方法，患者容易接受，能减少反复胸腔穿刺给患者带来的痛苦及风险，还可以随时进行胸腔给药。一般胸腔置管引流术根据患者体位给予B超下定位，常见部位为腋后线第7～9 肋间，因胸腔置管引流术误入胃腔的发生率极低，文献报道不多见[1-2]，现报道1 例胸腔置管引流误入胃腔病例。

1 临床资料

患者男性，74 岁，因“抗结核治疗1 个月，乏力、腹胀、胸痛3 天”，于2021 年2 月19 日入院。患者1个月前痰涂片抗酸杆菌阳性，予抗结核治疗。本次入院前查胸部B 超（2021 年2 月18 日）提示：左侧胸腔可见深约5.6cm 的游离液性暗区，透声佳，穿刺体表已定位，进针约2.0cm，右侧胸腔可见深约3.1cm的游离液性暗区（见图1），结核性不排除。患者入院前6 个月发现结肠和直肠恶性肿瘤，于2020 年11月20 日行“腹腔镜辅助直肠癌根治+横结肠癌根治+胃部分切除+末端回肠造口+肠粘连松解术”。手术后病理：肠管长度45.5cm，部分胃大小9cm×3.5cm，肿瘤部位距离上切缘11cm，溃疡型，肿瘤直径9cm×7cm，组织学类型中-低分化腺癌，浸润累犯浆膜外，累犯胃浆膜层至黏膜下层，累犯神经，切缘阴性，淋巴结见癌转移1+/26，送检血管根部0/1，自检淋巴结1+/25，其他：管状腺瘤低级别上皮内瘤变，管状腺瘤低级别上皮内瘤变局灶高级别上皮内瘤变。术后分别 于2020 年12 月24 日、2021 年1 月14 日 行CapeOX 方案化疗2 次。入院后查体：生命体征平稳，神志清，精神尚可，消瘦貌，口唇无紫绀，伸舌居中，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈部无抵抗感，气管居中，双侧语颤减弱，双下肺叩诊浊音，双肺下界移动度叩诊不清，双肺呼吸音低，未闻及明显啰音。心率：110 次/分，律齐，未闻及异常心音。腹部平软，腹部可见陈旧性手术疤痕，右下腹造口袋在位，黏膜红润，排气排便畅，腹部无压痛及反跳痛，无腹部包块，肠鸣音4 次/分，肝脾肋下未及。因患者B 超提示左侧有中等量胸腔积液，与患者及家属沟通后行胸腔置管引流术，导管型号为艾贝尔导管（6Fr-20cm，广东百合医疗公司）。B 超定位（左侧腋中线第8～9肋间），常规消毒后铺巾，5mL 注射器抽取2%利多卡因针3mL 作局部麻醉，麻醉针进入1.5cm 后抽取淡黄色液体，然后置入穿刺引导针，见淡黄色液体引出，置入导丝及艾贝尔导管，置管后引流出少量白色米汤样液体伴有少许碎渣，暂时夹闭置管，胸腔引流置管术后4～5h 出现发热，最高体温达39.2℃，感左侧腹部明显疼痛，查体：左侧腹部有压痛、反跳痛，复查血象较入院时无明显变化，此时考虑置管原因，立即行胸部CT 检查，发现导管留置在胃内（见图1-3），且腹腔存在游离气体，考虑并发腹膜炎，立即禁食、监护生命体征，予抗生素“美罗培南针”抗感染，胃肠减压，减压后吸取的胃内容物和留置管内的引流物性状一致。请内镜室会诊，立即行胃镜下胃壁损伤处金属铗夹闭术，同时胃镜直视下拔管，必要时对损伤处进行荷包缝合，胃镜下（见图4-5）确定留置管在胃内，吸除胃内容物，直视下拔除留置管，同时予2个钛夹夹闭（见图6），拔除胃肠减压，患者腹痛减轻，基础疾病治疗2 周，患者无腹痛情况，生命体征平稳后出院。

图1 左侧5.6cm 的游离液性暗区

图2 两肺底未见明显胸腔积液

图3 胸部CT 可见置管在胃腔内左侧横隔明显抬高

图4 胃镜下可见置管在胃腔内

图5 置管远端在胃腔内

图6 胃镜下对损伤胃壁进行双金属铗夹闭

2 讨论

床边穿刺引流置管仍然存在一些风险发生的高危因素，比如医务人员的熟练程度、患者体位的改变、患者呼吸运动的改变等。该患者胸腔引流置管误入胃腔的相关因素：（1）患者为结肠肿瘤术后，部分胃切除，胃部解剖位置改变，未引起注意；长期胃动力不足，近期进食较多，胃内容物排空慢，且当天患者服用350mL 左右豆浆，胃存在明显扩张且积液。（2）入院后未马上进行胸片或肺CT 检查，而是直接根据B 超定位穿刺。该例为肺结核患者，存在双侧胸腔积液，B 超定位探及左侧穿刺部位为腋中线第8～9肋间，定位点的位置穿刺风险较大。（3）B 超定位医生经验不足，未进一步让上级医生评估穿刺部位，可能存在左侧探及的液体实则为胃内液体（豆浆类液体），B 超医生应鉴别胸腔积液和胃内容物。（4）临床医师过分依赖B 超检查结果，未能全面评估病情，对医源性的并发症认识不足。常规操作成功的评判标准是胸腔置管引流出麻醉针抽取的液体样，但这项操作是盲穿，仍然存在操作医生的主观误判，理想的状态是能够进行B 超再次确认。对于本案例中患者长期胃扩张、豆浆潴留、B 超定位医生经验不足、操作医生盲目依赖、医生对操作失误评估不足是主要原因所在。

对于该病例，置管操作医生发现穿刺引导针抽出可疑胃内容物时应该马上拔除穿刺引导针，考虑到胃壁平滑肌具有强烈的收缩性、引导针针眼较小且停留时间短，不会导致胃穿孔引起腹膜炎并发症，若置管进入胃腔，此时胃壁的损伤较明显，若此时拔除置管可能出现胃漏，导致严重腹膜炎，从患者4～5h后出现明显腹痛，且左腹有压痛、反跳痛情况来看，患者置管胃壁损伤处有漏液导致腹膜炎，这时采取胃镜下胃壁损伤处金属铗夹闭术（为准确找到胃壁损伤处，胃镜直视下拔除置管）为最安全有效之举，从这些原因分析及处理过程来看，医务人员应严格遵守操作流程，认真仔细评估操作风险，不能完全依赖辅助检查，敢于对不常见的现象提出质疑。发现误入其他脏器，应立即进行影像学检查，分析原因，早期诊断，及时会诊，采取及时有效的补救措施，避免延误治疗时机，减轻患者受到的伤害，防范不良后果。