硫氧还蛋白相互作用蛋白联合瞬时弹性成像技术对2型糖尿病伴NAFLD 肝纤维化的诊断价值

陈 军 黄 斌 刘 芳 李燕青 潘 林 汤晓飞

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是以肝细胞内脂肪过度沉积为主要特征的代谢性疾病。研究显示，NAFLD 与2型糖尿病关系密切，胰岛素抵抗是NAFLD 发病的主要危险因素，而绝大多数2型糖尿病的发病机制与胰岛素抵抗相关[1]。硫氧还蛋白相互作用蛋白（TXNIP）表达增强会导致机体胰岛素抵抗和氧化应激[2]。鉴于TXNIP 可能在2型糖尿病合并NAFLD 发生发展中有着重要作用，持续监测其水平可能对于疾病的控制非常重要。瞬时弹性成像技术作为可定量评价肝脏组织硬度的重要方法，在NAFLD 肝纤维化的诊断、疗效判定及转归方面都有重要的价值[3]。基于此，本研究采用TXNIP 联合瞬时弹性成像技术作为2型糖尿病伴NAFLD 肝纤维化患者诊断指标和方法，研究其对2型糖尿病伴NAFLD 肝纤维化患者的临床诊断意义，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 杭州市西溪医院2017 年6 月—2019 年6 月收治的2型糖尿病合并NAFLD 患者172 例，根据肝组织活检结果，Metavir 分期[4]0～1 期的患者为非肝纤维化组，Metavir 分期2～4 期的患者为肝纤维化组，每组各86 例。本研究经医院医学伦理委员会审核，批号：2017 年（科）伦审第03 号。

1.2 诊断标准 肝组织活检：使用Metavir0～4 期分期法评估患者肝纤维化程度[4]：无肝纤维化为0 期；汇管纤维化但无纤维间隔为1 期；伴有少量纤维间隔的汇管纤维化为2 期；呈现大量纤维间隔为3 期；肝硬化为4 期。0～1 期：肝纤维化不明显，2～4 期：有明显肝纤维化。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：（1）经实验室检查确诊为2型糖尿病；（2）符合《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》[5]中关于NAFLD 的诊断标准；（3）年龄＜65岁；（4）患者及其家属均知情同意，并签署同意书。排除标准：（1）血糖控制不良的糖尿病患者：糖化血红蛋白（HbA1c）＞9%；（2）伴有其他的病毒、自身免疫等引起的慢性肝病者；（3）合并心、肺、肾等重要脏器功能不全者；（4）合并严重免疫系统或造血系统等原发性疾病者；（5）伴有恶性肿瘤者。

1.4 方 法

1.4.1 纤维接触（Fibrotouch）检查方法 检查前嘱患者充分暴露上腹部，患者取仰卧位，右上肢上抬，将换能器探头置于右侧肝脏部位肋间隙，操作中要保持探头与患者肋间隙（7、8、9 肋）表面垂直，固定测量位置。成功检测10 次后，以10 次有效测量结果的中位数作为最后测定值。肝脏硬度单位为kPa，检测仪器为法国Echosens 公司生产的Fibrotouch 瞬时弹性成像仪。

1.4.2 TXNIP 检查方法 取早晨空腹静脉血3～5mL，经2500r/min 低速离心处理10～15min 后，应用罗氏全自动生化分析仪检测，酶联免疫吸附（ELISA）试剂盒（96 孔板）由日本CircuLex 公司生产。

1.4.3 标本采集方法 采集患者住院期间的晨起空腹静脉血，检测肝功能、血脂、HbA1c 等；采用稳态模型评估法计算胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）。

1.5 观察指标（1）比较两组患者的相关临床资料，主要包括年龄、性别、体质指数（BMI）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL-c）、低密度脂蛋白（LDL-c）、HbA1c、胰岛素抵抗指数（HOMAIR）、血清TXNIP 和肝脏硬度（LSM）；（2）进行TXNIP相关性分析及多元线性回归分析；（3）采用受试者工作特征（ROC）曲线分析TXNIP 联合LSM 对2型糖尿病伴NAFLD 肝纤维化的联合诊断。

1.6 统计学方法 应用SPSS 22.0 统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验；对TXNIP 与其他参数之间的关系进行Pearson 相关分析。多因素分析采用Logistic 多元逐步回归分析；进行ROC 曲线分析TXNIP 联合LSM 对2型糖尿病伴NAFLD 肝纤维化的联合诊断，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组2型糖尿病合并NAFLD 患者相关临床资料比较 肝纤维化组患者TXNIP、LSM 和LDL-c 值显著高于非肝纤维化组（P＜0.05）；两组性别、年龄、BMI、TG、TC、HDL-c、HbA1c、HOMA-IR、NAFLD 病程、糖尿病病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者相关临床资料比较

2.2 TXNIP 相关性分析及多元线性回归分析Pearson 相关分析显示，血清TXNIP 与年龄（r=0.42，P=0.13）、性别（r=0.37，P=0.21）、BMI（r=0.26，P=0.37）、HDL-c（r=0.30，P=0.26）、TG（r=0.45，P=0.11）、TC（r=0.53，P=0.24）、HbA1c（r=039，P=0.10）无相关性，而与LDL-c（r=0.24，P=0.008）、HOMA-IR（r=0.23，P=0.00）、LSM（r=0.18，P=0.017）呈正相关。以TXNIP 为因变量，以LDL-c、HOMA-IR、LSM 为自变量，进行多元逐步回归分析，结果显示，HOMA-IR、LSM 与TXNIP 独立相关，回归方程Y=0.42+0.02XLSM+0.01XHOMA-IR（P＜0.05），提示HOMAIR、LSM 是TXNIP 水平的独立影响因素。见表2。

表2 TXNIP 影响因素多元逐步回归分析

2.3 2型糖尿病伴NAFLD 肝纤维化的联合诊断以2型糖尿病伴NAFLD 肝纤维化为因变量，以TXNIP、LSM、HOMA-IR 为自变量，进行Logistic 回归分析，以预测概率做ROC 曲线，得到TXNIP、LSM、HOMA-IR 联合诊断2型糖尿病伴NAFLD 肝纤维化的敏感度和特异度达到93%和72%，见图1。

图1 2型糖尿病伴NAFLD 肝纤维化联合诊断的ROC 曲线

3 讨论

临床常采用肝穿刺活检诊断肝纤维化，虽然此仍为目前所公认的诊断肝纤维化的金标准[6]，但基于其有创伤性，在临床应用中许多患者较难接受，不适宜推广。

Fibrotouch 测定的LSM 值可有效地评估肝病患者的纤维化程度，能指导肝纤维化早期诊断及治疗后疗效评估，在NAFLD 的进展中起着重要的作用。研究发现，TXNIP 水平与NAFLD 的脂肪变性、炎症以及纤维化进展密切相关[7]。TXNIP 广泛参与肿瘤、免疫、炎症反应，为机体炎症相关性蛋白物质，能够增强机体氧化应激，介导氧化反应、诱导细胞凋亡，而氧化应激、慢性炎症被认为是NAFLD 进展的关键因素。因此，及时实施有效的临床监测对延缓NAFLD的发生发展起着至关重要的作用[8]。

本研究结果显示，肝纤维化组患者TXNIP、LSM和LDL-c 值显著高于非肝纤维化组（P＜0.05）。说明TXNIP、LSM 和LDL-c 水平存在预测肝脏纤维化程度的潜在研究价值。相关性分析结果显示，血清TXNIP 与LDL-c、HOMA-IR、LSM 呈正相关；多元逐步回归分析结果显示，HOMA-IR、LSM 与TXNIP 独立相关，提示HOMA-IR、LSM 是TXNIP 水平的独立影响因素，进一步说明NAFLD 患者血液中TXNIP水平上升与纤维化水平有关，考虑是由于组织的慢性重复性损伤或调节功能障碍导致机体氧化应激和抗氧化应激系统失衡，引起TXNIP 过表达，是器官纤维化的发病机制。南京柱等[9]研究显示，TXNIP 水平增加刺激氧化应激损伤及炎症反应，同时临床中检测其水平对慢性肝病诊治有一定帮助。因此，本研究以2型糖尿病伴NAFLD 肝纤维化为因变量，以TXNIP、LSM、HOMA-IR 为自变量，进行Logistic 回归分析，然后以预测概率做ROC 曲线，证实TXNIP、LSM 水平会加重胰岛素抵抗和炎症，加速疾病进展，影响疾病预后。

综上所述，采用TXNIP 联合Fibrotouch 技术作为2型糖尿病伴NAFLD 肝纤维化患者的早期诊断指标和方法，有利于对病情进行综合分析判断，并且能够比较客观地反映疾病的进展情况，及时有效地对患者进行早期干预，值得临床推荐应用。