超声乳化术治疗高度近视合并白内障的临床观察

黄 颉,吴伟霞,刘阳园,刘细娇,林芬明,林瑞杰

(湛江奥理德眼科医院，广东 湛江 524000)

白内障是因遗传、中毒、外伤、紫外线照射、代谢性疾病或全身免疫性疾病、机体氧化损伤等因素干扰晶状体正常代谢或改变晶状体所处的内、外环境，造成晶状体混浊，其属于首位致盲性眼病[1-3]。高度近视会造成眼轴变长，同时多伴有晶状体囊和视网膜脉络膜萎缩、悬韧带异常和玻璃体液化、变形、脱离等病理性变化，进一步增加白内障治疗难度[4-5]。对于高度近视合并白内障患者临床多选择外科手术治疗，其中超声乳化术、小切口白内障囊外摘除术(Extracapsular Cataract extraction，ECCE)较为常用，但哪种术式治疗效果最佳尚无统一定论。本研究分析超声乳化术与ECCE治疗高度近视合并白内障患者效果与安全性，旨在为临床术式选择提供参考,信息如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择湛江奥理德眼科医院于2018年1月至2020年3月间接诊的高度近视合并白内障患者88例。本研究经医学伦理委员会审核批准。按随机数字表法将入组患者分为小切口组和超声乳化组，各44例。小切口组年龄32～75岁，平均年龄(58.32±3.14)岁；女20例，男24例；晶状体核硬度：Ⅲ级29例，Ⅳ级15例；病程1～8年，平均病程(2.74±0.25)年。超声乳化组年龄34～74岁，平均年龄(58.27±3.09)岁；女17例，男27例；晶状体核硬度：Ⅲ级31例，Ⅳ级13例；病程2～8年，平均病程(2.79±0.22)年。对比两组一般资料，差异无统计学意义(P>0.05),存在可比性。

1.2 入选标准纳入标准：经影像学检测确诊为白内障，近视度数为-6.00至-2100 D；A型超声测量眼长轴长度>26 mm；眼压范围10～21 mmHg，房角开放；手术接受眼部手术史；单眼行手术；晶状体核硬度：Ⅲ～Ⅳ级；签署知情同意书。排除标准：眼外伤；青光眼；内眼手术史研究先天性发育异常；葡萄膜疾病；肝肾等重要脏器功能不全；合并高血压、心脑血管、糖尿病等全身性疾病；入组前6个月内存在结膜病；合并严重器质性疾病；精神疾患；免疫系统疾病。

1.3 方法两组患者手术由同一组医生操作，术前均用复方托吡卡胺滴眼液散瞳，每5名1 次，共4～6 次，待瞳孔扩散至7 mm为止。超声乳化组行超声乳化术：取平卧位，对眼球表面用2%利多卡因行浸润麻醉后，用聚维酮碘对结膜囊冲洗。常规消毒后，用开睑器开睑。沿患眼角膜缘自10:30～1:00处将球结膜剪开，做一穹隆为基底的结膜瓣，分离结膜下组织，烧烙巩膜表面止血。沿角巩膜后0.5 mm做板层切口，在11:00处操作，月形刀潜行分离至透明角膜缘前。用3.2 mm穿刺刀穿刺，刺入前房，注入粘弹剂，连续撕囊，对晶体核心水化分离。在3:00处用15°刀做透明角膜缘辅助切口，伸入乳化头，在劈核器辅助下超声乳化晶体核，将乳化的核质吸出，并吸净晶体皮质，在前房内注入粘弹剂，植入人工晶体至囊袋内3:00、9:00位置，吸除粘弹剂，水密切口，开睑器取下，术毕。小切口组行ECCE：前面步骤与超声乳化组相同。对晶体核心水化分离后，仔细分离晶体皮质和囊膜、晶体硬核和晶体软核，将晶状体核旋入前房，圈套器托住晶核，对切口后唇轻压，取出晶状体核，将残留的晶状体皮质吸净。将粘弹剂注入囊袋内，植入人工晶体至囊袋内3:00、9:00位置，吸除粘弹剂，水密切口，开睑器取下，术毕。术后24 h，两组均使用典必殊滴眼液滴眼，每日4次，每次1～2滴，1周后改为每日3次，连续给药1周后，改为每日2次，连续滴眼1个月。

1.4 观察指标(1)比较两组术前1 d和术后3个月视力，以国际标准视力表测定。(2)术前、术后3个月，使用日本拓普康公司的SP-3000 P角膜内皮细胞计数仪检测两组患者眼角膜内皮细胞数量，并计算细胞密度、六角形细胞比例。(3)比较两组并发症发生情况，即角膜水肿、瞳孔轻微上移、晶状体后囊膜破裂等。

1.5 统计学方法应用SPSS 21.0软件分析数据，用“均数±标准差”表示计量资料，用t检验；以[n(%)]表示计数资料，采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视力两组术前视力相比，差异无统计学意义(P>0.05)，术后，两组视力较术前均明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后视力相比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组视力对比

2.2 角膜内皮细胞情况两组术前角膜内皮细胞密度、角膜内皮六角形细胞比例相比，差异无统计学意义(P>0.05)，术后，两组角膜内皮细胞密度、角膜内皮六角形细胞比例明显低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后角膜内皮细胞密度、角膜内皮六角形细胞比例相比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组角膜内皮细胞情况对比

2.3 并发症两组术后并发症发生率相比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组并发症发生情况对比[n(%)]

3 讨论

高度近视合并白内障是因眼轴边长，阻碍血液供应，眼部组织缺乏营养，促使组织变性，累及晶状体所致，表现为晶状体囊膜变薄、眼轴明显变长、托浮起晶状体作用减弱、悬韧带弹性下降等异常的视网膜结构变化，视力下降明显，甚至致盲，需尽早治疗[6-8]。高度近视合并白内障患者常合并玻璃体后脱离或混浊、巩膜葡萄肿等，易出现视网膜脱离，实施常规白内障摘除术治疗，术后玻璃体会发生前移，增加视网膜脱离风险[9-11]。与传统手术相比，超声乳化术、ECCE对眼组织的损伤较小，术后恢复时间短，逐渐被应用于高度近视合并白内障治疗。

本研究中，术后，两组视力较术前均明显提高，角膜内皮细胞密度、角膜内皮六角形细胞比例明显低于术前，两组术后视力、角膜内皮六角形细胞比例、角膜内皮细胞密度和并发症发生率相比无明显差异，提示超声乳化术与ECCE治疗效果、安全性相当。超声乳化术主要选用角膜或巩膜切口，实施连续环形撕囊，水化分离晶状体囊后，用高频振动超声探头粉碎晶核，乳化后的晶体利用流体动力学吸除，最后将人工晶体植入[12-14]。人工晶体的植入可是晶状体后囊膜的生理屏障作用增强，并可维持眼球壁的截屏结构，使眼压稳定，进一阻碍高度近视眼液化变形的玻璃体过度向前移动，对玻璃体基底部的牵拉相应的减少，发挥增加眼内组织稳定性、避免视网膜脱离的作用，还能促进术眼的屈光状态恢复[15-17]。超声乳化术具有前方稳定性好、切口小、操作相对简单、术后恢复快等优点，但在碎核、吸收过程中，乳化探头所产生的能量会造成角膜组织细胞损伤，影响术后恢复[18]。ECCE的整体有数流程类似于超声乳化术，区别在于出核方式，其不会受到晶核硬度限制，能够利用圈套器将劈裂的晶核直接取出，可有效避免超声乳化术中释放能量而损伤角膜[19-20]。但对于晶核较大的患者治疗时，取出难度性相对较大，对术者操作技巧和熟练程度要求较高，并会延长手术操作时间，增加角膜内皮细胞的损伤风险。

综上所述，高度近视合并白内障行ECCE、超声乳化术治疗效果与安全性相当，两者均能改善患者视力，对角膜内皮细胞均有一定损伤。