短期肺功能训练对ICU髋部骨折术后老年患者咳痰能力和肺部感染的影响

薛 娅 侯 哲 王华伟

河南省郑州市骨科医院重症医学科 450000

髋部骨折系好发于老年人的骨科疾病，临床治疗以手术复位为主，患者术后需长期卧床，导致呼吸肌力减弱，极易诱发肺部感染。常规临床干预缺乏针对性的呼吸肌力训练，患者肺部感染发生率仍较高。短期肺功能训练通过开展规律性的呼吸功能训练，应用于肺癌合并慢性阻塞性肺疾病的患者可增强其呼吸肌力、促进患者恢复[1]，但目前短期肺功能训练应用于ICU髋部骨折术后老年患者的相关研究较少。基于此，我科选取ICU髋部骨折术后老年患者66例开展短期肺功能训练的临床效果分析，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2018年9月—2019年9月我科ICU髋部骨折术后老年患者131例。纳入标准：符合髋部骨折术手术指征[2]，且经CT确诊；骨折后48h内就诊；年龄65～80岁。排除标准：伴有肺部疾病；病情不稳定。按照随机数字表法分组：对照组65例，男39例，女26例；年龄65～78(71.37±3.25)岁；骨折部位：转子间27例，股骨颈38例；BMI 21～25(21.74±0.47)。研究组66例，男41例，女25例；年龄65～79(71.37±3.25)岁；骨折部位：转子间24例，股骨颈42例；BMI 21～24(21.66±0.43)。本研究已获得伦理委员会批准，患者家属已签署知情同意书。两组患者一般资料无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法 对照组术后予以基础管理：(1)协助翻身、变换体位以利于气道分泌物排出体外。(2)协助排痰：拍打背部，必要时予以祛痰药物。(3)加强鼻胃管管理：每天清洗鼻腔2次以保持鼻腔清洁，待患者胃肠道功能基本恢复后立即拔除胃管。研究组增加短期肺功能训练：(1)腹式呼吸训练：嘱患者将双手置于胸部及腹部，经鼻缓慢吸气至腹部充分膨隆，保持胸部运动幅度，将嘴唇缩成细缝后缓慢被动呼气，10min/次，3次/d。(2)强化用力呼气训练：①缓慢控制主动呼气：收缩膈肌深吸气，收缩胸腹部肌肉后缓慢呼出，5min/次，3次/d。②快速用力呼气：吸气后开放声门，收缩胸腹部肌肉后快速用力呼气，5min/次，3次/d。(3)有效咳嗽训练：嘱患者深吸气，屏住呼吸后，保持肋间肌收缩、抬高膈肌来升高胸内压后，张口并打开声门、用力收缩腹部，连续咳嗽4～6声以促进排痰。5min/次，3次/d。(4)主动躯体训练：待患者各项生命体征稳定后，嘱患者主动翻身、起坐训练，遵循循序渐进的原则，由肢体远端至近端行渐进式拿、捏、举、伸等肌肉力量训练，10min/次，3次/d。均干预2周。

1.3 观察指标 (1)咳痰能力：分别于干预前、干预后(干预2周)经便携式肺功能仪(北京麦邦)检测患者呼气峰流速(PEF)、咳嗽峰流速(PCF)。(2)肌力恢复情况：分别于入ICU时、入ICU 3d末、出ICU时经肌力测定法评价，其中0 级：无肌力；Ⅰ级：肌力微弱；Ⅱ级：肌力差；Ⅲ级：肌力可；Ⅳ级：肌力良好；Ⅴ级：肌力正常。(3)比较两组呼吸系统并发症情况。

2 结果

2.1 咳痰能力 干预后两组患者PEF、PCF均显著升高(P<0.05)，且研究组显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组咳痰能力对比

2.2 肌力恢复情况对比 入ICU时两组患者肌力无显著差异(Z=-0.499，P=0.1618>0.05)；入ICU 3d末、出ICU时两组患者肌力均显著改善(P<0.05)，且各时点研究组显著优于对照组(Z=-2.027、-2.686，P=0.043、0.007<0.05)。见表2。

表2 两组肌力恢复情况对比[n(%)]

2.3 呼吸系统并发症发生率对比 ICU住院期间，对照组中，肺不张11例，肺部感染6例，呼吸系统并发症发生率为26.15%(17/65)；研究组中，肺不张5例，肺部感染3例，呼吸系统并发症发生率为12.12%(8/66)。研究组并发症发生率显著低于对照组(12.12% VS 26.15%，χ2=6.686，P=0.001)。

3 讨论

老年患者因机体功能全面衰退，气道纤毛运动强度降低、咳嗽反射减慢、防御能力减退，患者髋部骨折术后可出现不同程度的排痰功能障碍[3]。协助患者翻身可改善痰液坠积，拍打背部可诱发咳嗽反射，常规临床干预措施对提高患者咳痰能力具有一定疗效，但因患者术后需长期卧床，躯体活动量降低可导致呼吸肌肉废用性萎缩、肺组织顺应性降低，呼吸肌力可出现不同程度的降低，进一步加重排痰功能障碍，常规临床干预无法促使呼吸肌力恢复，从而影响患者康复。转变干预模式以增强呼吸肌力是改善患者预后的关键。

短期肺功能训练中，开展腹式呼吸训练可协调肋间肌、膈肌等腹部肌肉收缩的协调性及有效度，增强呼吸肌力[4]；开展用力呼气训练可提高患者呼气气流，促进痰液移动至近端大气道，与有效咳嗽训练联合可促使患者排出淤痰，改善气道环境[5]；开展主动躯体训练可提高躯体活动耐量，改善肺通气动力，预防肺泡过早塌陷萎缩，改善肺组织顺应性，促进气道分泌物清除，减少肺部继发性感染[6]。

气流流速可影响气道分泌物移动的速度及方向，机体生理状况下吸气时远端小气道管径扩张增大，呼气时管腔缩窄变小，从而提高呼气流速，将痰液推移至近端大气道处，咳嗽时呼气肌收缩可形成强有力的气流将其清除[7]。本文结果显示，干预后研究组PEF、PCF均显著高于对照组，表明短期肺功能训练应用于ICU髋部骨折术后老年患者可提高咳痰能力。短期肺功能训练中开展的缓慢控制主动呼气训练可通过调整口腔及声门的形态来相应调整呼气阻力水平及气流流出气道，快速用力呼气训练可增强呼气肌的自主快速收缩能力，增强呼气肌力量及爆发力，形成有效的压力差，促使痰液由远端小气道转移至近端大气道，提高患者咳痰能力。本文结果显示，入ICU 3d末、出ICU时研究组肌力均显著优于对照组，表明短期肺功能训练应用于ICU髋部骨折术后老年患者可促进肌力恢复。短期肺功能训练中开展的规律性腹式呼吸训练可有效协调呼吸肌肉收缩，改善肋间内肌、膈肌、腹肌、胸部肌肉等呼吸肌的有效活动度；同时可降低胸部内压，促使肺泡扩张，提高肺组织顺应性，提高肺通气动力，改善呼吸肌舒缩功能；此外开展的主动躯体训练可促进全身血液流动，改善通气血流比例，有利于肌肉组织新陈代谢，促进其合成肌肉纤维及蛋白，进一步提高肌力[8]。本文结果显示，研究组并发症发生率显著低于对照组，表明短期肺功能训练应用于ICU髋部骨折术后老年患者可降低肺部感染。传统干预中的协助患者翻身、拍打背部通过加强患者被动性咳痰反射，可刺激痰液等气道分泌物排出，减少致病菌诱发的肺部感染。短期肺功能训练在此基础上增加用力呼吸训练、腹式呼吸训练，可增强呼气肌主动收缩功能，促进痰液排出，降低痰液潴留导致的肺部感染；此外用力呼吸训练可降低胸内压，避免肺泡塌陷萎缩，改善肺泡有效通气，从而降低肺不张。

综上所述，短期肺功能训练应用于ICU髋部骨折术后老年患者可通过提高其咳痰能力、促进肌力恢复来降低肺部感染及肺不张。