良性甲状腺结节的非手术治疗方法及评价

匡 鑫 吴淑琼，2

1 湖北中医药大学，湖北省武汉市 430065； 2 湖北中医药大学附属新华医院 湖北省中西医结合医院

甲状腺结节(甲结)是由多种病因引起的甲状腺内肿块，近年来随着超声技术的普及，甲结的检出率逐渐升高。中医认为无论甲结良恶性质、发病新久、有无压迫症状都需积极采取治疗措施；而西医认为大部分结节是良性的，无须特殊处理，定期随访即可。若出现压迫症状、影响甲状腺功能、给患者造成心理压力等则需治疗。目前手术治疗是部分甲结的常见治疗方法，但仍存在创伤、费用高、并发症多，少数患者不耐受等缺点，因此非手术治疗越来越受广大医生和患者青睐。目前临床上良性甲结的非手术治疗方法呈现多样化发展，包括：中医治疗、西医治疗及中西医结合治疗等。

1 中医治疗

甲结属于中医“瘿病”范畴，古籍中有瘿气、瘿瘤等病名。《诸病源候论·瘿候》云：“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病”，《圣济总录》谓：“五瘿，石与泥则因山水而得之，忧、劳、气则本于七情”，“妇人多有之，缘忧恚有甚于男子也”说明瘿病病因与饮食及水土失宜、情志因素、先天禀赋等密切相关；病机是气滞、痰凝、血瘀壅结颈前，初期多为气机郁滞、痰气搏结颈前，病久则引起血脉瘀阻，进而痰、气、瘀三者合而为患；常见证型有：气郁痰阻证、痰结血瘀证。治疗上多根据中医理论指导，因人而异采用不同方法已期达到未病先防，已病防变的目的。

1.1 中药内服 中药内服是运用中医理论，根据君臣佐使原则谴方用药以防治疾病的一种方法。古代中医家认为瘿病的发生与人体气滞、痰凝、血瘀之状态有关，治疗的关键在于理气化痰散瘀，恢复人体阴阳气血平衡。(1)痰凝：多选用海藻、昆布等理气化痰、消瘿散结类药物，方用海藻丸、昆布丸。(2)气滞：治疗以郁金、香附等理气舒郁，消瘿顺气类药物为主，选方用四海舒郁汤。(3)血瘀：常用行散气血、活血消坚类药物，如三棱、莪术，方用海藻玉壶汤。

现代中医家对甲结有不同的认识。(1)陈如泉教授认为现代人精神压力大，情绪易激动常致肝郁气滞，肝失疏泄，气血运行不畅，津液停聚成痰，痰浊、血瘀壅结颈前形成瘿瘤，因此确立了疏肝解郁、健脾化痰等八大治法，主张多用虫类药物，常用蜣螂虫、土鳖虫、蜈蚣等[1]；(2)韩瑚等[2]认为瘿病初起以实证为主，久病迁延不愈由实转虚，具有气阴两虚的特点，故自拟扶正消瘿方，综合调节患者的脏腑功能，标本兼治；(3)李红教授主张以小柴胡汤加减调和肝脾、和解少阳、益气扶正、软坚散结来治疗甲结[3]。甲状腺疾病的发展是动态变化的，往往根据不同阶段的病因病机来选择治法和方药，而中药内服就可以随证选择。因此，除有手术适应证的甲结需行手术外，大多数甲结都可用中药内服治疗，发病之初多用疏肝理气、化痰散结类药物，病久则可用活血化瘀类药物。

1.2 针刺 针刺疗法是以中医理论为指导，运用针刺防治疾病的一种方法。袁莎莎等[4]治疗甲结时常用捻转泻法，选膻中、天突为主穴，疏肝行气活血，并辅以甲状腺局部针刺点，疏通气血，再加之以雷火神针温热散结，达到标本兼治的效果。针刺疗法对结节直接施以针刺，具有目的性强、适应证广等优点。针刺治疗结节需患者配合度高，主要适用于直径≤20mm且甲状腺功能正常的结节。对于非化脓炎性结节亦可采用针刺治疗，研究表明针刺不仅能提高人体耐痛能力，还能引起病损局部组织应急反应以恢复机体修复机制，起到消炎镇痛的作用。

1.3 中药贴敷 贴敷疗法是在中医基本理论的指导下，应用中草药制剂，贴敷于皮肤、腧穴及病变局部的治病方法，属于中医外治法。蒋霞等[5]采用陈皮、川芎、夏枯草、莪术四味药制成药膏，贴敷于患者甲状腺处，疗效显著。贴敷疗法较内治法更为简便、实用，一般不会引起严重不良反应，患者可在家自行治疗，尤其对于直径<10mm的表浅结节疗效更好。

1.4 中药离子导入合内服中药 药物离子导入法是利用中频脉冲电流将中药的药物离子经过皮肤导入人体内达到治疗疾病的目的。郭冬梅[6]对67例门诊患者应用中药离子导入合中药内服的治疗方法，治疗后效果可观，临床总治疗率和治愈率明显上升。中药离子导入可使药物快速达到甲状腺组织，具有活血化瘀、软坚散结的功效，并能够修复受损组织，恢复正常生理功能，同时配合中药内服，达到标本兼治的效果。在临床实践中该方法多用来治疗气滞痰凝型结节，质地韧或稍硬，多不疼痛，活动良好。

1.5 中药配合耳穴压豆 中医学认为耳穴通过经络连接到人体内的各个脏器，一旦机体某些部位发病，邪气就会循着经络迅速上传到相关的耳穴上。若此时对耳穴加以刺激，便会使疾病逐渐好转，症状消失。耳穴贴压疗法就是通过使用药物、磁珠等圆形物质对耳穴进行刺激达到治病的目的。耳穴贴压疗法刺激效果稳定、干净卫生、效果良好。临床上常用于治疗最大直径≥10mm的良性甲结，且患者无声音嘶哑或颈部淋巴结肿大。

2 西医治疗

甲结是多种甲状腺疾病的临床表现或病理改变之一，其病因复杂，与自身免疫因素、放射线、药物、摄碘量、年龄密切等因素相关。临床上治疗非手术治疗方法多种多样，如药物、介入、微创等。

2.1 左旋甲状腺素治疗 左旋甲状腺素通过抑制TSH分泌，从而通过负反馈效果抑制TSH刺激甲状腺腺体生长，达到阻止甲结继续发展的目的。刘春秀等[7]通过观察40例确诊为良性甲结并使用左旋甲状腺素片治疗1年的患者发现该方法疗效果显著，对患者的结节直径具有减小的作用，同时也能够有效提升患者治疗依从性。尽管小剂量左旋甲状腺素治疗能改善甲结症状和缩小结节体积，但是长期使用甲状腺激素增加了甲状腺毒症和骨代谢异常等风险，因此目前临床上已经不推荐使用该类TSH抑制剂治疗甲结。

2.2 无水酒精注射 无水酒精注射是在超声引导下向甲结中央注入少量无水酒精，可重复注射，直至结节消失，属于一种介入疗法。麦文才等[8]对收治的210例甲结患者均予以超声引导下无水酒精介入治疗。结果表明临床效果较优，定位较准确，且操作简单。该技术治疗甲结安全有效，临床上常用于治疗实性、囊实性、囊性结节，尤其在治疗囊性表浅结节时效果最佳。但无水酒精注射的缺点在于：(1)操作可控性不强，弥散边界不确定；(2)多次反复治疗增加患者痛苦，且疗效不稳定，给患者造成不必要的麻烦；(3)治疗效果受医者操作的熟练程度影响。

2.3 超声引导下消融 超声引导下消融治疗是一种新型临床微创治疗技术，具体可分以下三种：(1)射频消融：Jung Hwan B等[9]通过随访9例射频消融治疗甲结的患者6个月，发现该治疗手段无严重并发症，治疗安全有效。(2)微波消融：Korkusuz H 等[10]对11例甲结患者利用微波热消融进行治疗，效果较好；除微波热消融外，Korkusuz Y等[11]提出了冷冻微波消融治疗甲结，并治疗9例患者，结果表明该方法可使血液循环明显减少，结节回声和弹性明显增强。(3)激光消融：叶亮等[12]利用激光消融治疗甲状腺良性结节患者30例，术后超声随访发现结节直径较术前缩小，且无不良反应。

临床上消融术适用于：(1)有压迫症状、结节外凸、颈部异物感或疼痛明显者；(2)短期内甲结明显增大者；(3)不愿意手术或不耐受手术、不愿反复进行临床检查者。比较三种消融方法均具有微创、安全的优点，不仅能治疗甲结还能满足患者对外形美的需求；然而消融的弊端在于对周围组织的损伤，故在治疗时一般需经验丰富的医生来进行，尽量避免伤及正常组织。

2.4 放射性碘治疗 放射性碘131是治疗自主功能性甲结的一种有意义的治疗手段，主要用于甲结合并甲亢的患者。Jiskra J等[13]对收治的18例甲结合并甲亢患者进行放射性碘131治疗，疗效较佳，并可避免甲状腺功能减退。利用放射性碘131治疗甲结合并甲亢疗效显著，但剂量过大对患者本人、周围环境和其他人群所产生的辐射危害也会明显增加，故需采取小剂量治疗并密切关注患者反应。

3 中西医结合疗法

中、西医对甲结的认识和治疗都存在着显著的差异，各有所长。合理应用中西医结合治疗，能有效提高治愈率并改善患者生活质量，是未来医学发展趋势。

3.1 中药西药协同治疗 刘文秀等[14]对收诊74例甲结患者采用消瘿散结方联合左旋甲状腺素片治疗，治疗总有效率为97.30%，不良反应总发生率为5.40%，表明该方法疗效显著，用药安全，值得临床推广。中药治本，西药治标，中药西药协同治疗达到标本兼治的效果。中西医结合治疗不仅利用西药快速减轻患者症状，而且配合中药能够调理机体阴阳气血失衡，使甲结的治愈率大幅提升而复发率显著下降。临床上该方法治疗甲结合并甲减的患者效果更佳。

3.2 消融术后中药联合治疗 翁赟婷等[15]对已进行超声引导下射频消融术的甲结患者配合化痰理气通络方治疗，治疗2个疗程后发现结节体积明显缩小。消融术后中药联合治疗除了能有效改善机体痰结血瘀之证，还能解决因消融引起周围组织损伤而致吸收困难等问题，临床上多适用于甲状腺功能正常且消融术后无严重不良反应者。

3.3 介入术后中药联合治疗 吴润生[16]先对30例甲结患者实施无水酒精注射，术后再联合消瘿祛瘀方继续治疗，并随机与无水酒精注射后常规随访组30例做对照进行临床观察，结果提示消瘿祛瘀方组治疗总有效率可达96.7%，对照组总有效率是83.3%，表明该方法疗效更佳。无水酒精注射联合中药治疗适用于甲状腺功能正常的囊性结节，无周围组织器官压迫，排除恶性肿瘤，结节直径以10～60mm为宜。

4 总结

本文从中医、西医和中西医结合三个方面对良性甲结的治疗方法进行分析与归纳，得出以下结论：(1)采用中医治疗，常根据患者气滞、痰结、血瘀的情况整体施治，选择合适的中医诊疗技术，达到未病先防或已病防变的目的。结合临床实际，目前中药内服应用最为广泛，患者治疗依从性好，不增加痛苦或带来创伤，治疗效果显著。(2)利用西医治疗，需权衡各种治疗方法的适应证和禁忌证，综合判断该项治疗技术的利弊，减少不良反应，提升疗效。然而甲状腺疾病相关指南不建议常规使用西医非手术方法治疗甲结，故临床上应慎重选择。(3)考虑中西医结合治疗，可用于单用中医或西医治疗效果不佳时起到标本兼治的作用。随着中西医结合疗法的创新与发展，该方法在治疗甲结时凸显出巨大优势，值得推广。

(本文通信作者：吴淑琼)