尿液分析仪干化学法全阴与镜检结果不符合原因分析

严家来 梅振海

1 安徽医学高等专科学校医学技术系，安徽省合肥市 230601；2 中铁四局中心医院检验科

尿液分析是应用最多的检验项目之一。尿液干化学分析仪的普及使用,使得尿液分析能在较短时间内提供十项尿化学指标，给临床快速诊断提供了方便。尿液镜检有体外肾活检之称，是诊断泌尿系统等疾病的金标准之一，可为临床提供诊断及鉴别诊断的依据。由于尿分析仪所采用的干化学法本身检测原理上的局限以及尿液中一些药物等多种因素的干扰常出现假阴性结果，不进行镜检可造成疾病的漏诊和误诊。为了提高工作效率，中华医学会检验学分会明确规定尿液干化学法可以不做镜检的筛选标准：干化学法检测尿液红细胞、白细胞、蛋白和亚硝酸盐四项(简称四项)结果均为阴性时检验人员可不做显微镜检查[1]。因此，在日常工作中只有当试纸条四项中任一项出现阳性或弱阳性时才对住院患者进行混匀一滴尿镜检，对门诊患者均进行混匀一滴尿镜检。在2015年1月2日，门诊一位患者(肾病)尿干化学法检测全阴，检验人员镜检发现细颗粒管型1～3个/LP。该患者住院后次日再次进行尿常规检查时尿干化学法检测依然全阴，另一检验人员未做镜检却直接盖章“镜检无异常发现”，1月4日第三次尿常规检查时，医生在检验申请报告单注明要求镜检，检验人员发现细颗粒管型1～3个/LP。第一次、第三次和第二次结果不符，引起患者对检验结果的不信任，导致患者投诉，引起医患纠纷。这引起了检验科的重视，在随后5个月，笔者对尿液分析仪检测全阴的477例标本进行混匀一滴尿镜检，发现各类阳性病例41例；红细胞、白细胞、蛋白和亚硝酸盐四项全阴而镜检阳性的8例。现详细报道如下。

1 材料与方法

1.1 标本来源 来自2015年1月5日—6月5日门诊及住院患者，门诊患者立即进行干化学检测和混匀一滴尿镜检，住院患者标本送达后立即进行干化学检测和混匀一滴尿镜检。

1.2 检查方法

1.2.1 化学检测：所用尿液化学分析仪URIT-500B及URIT 11G尿试带均在控并严格按照SOP文件进行操作。

1.2.2 显微镜检查：显微镜为OLYMPUS CX41。取混匀的尿液一滴直接滴于载玻片上，先用低倍镜(LP)观察20个视野的管型，再用高倍镜(HP)观察10个视野的细胞。参考《临床检验基础》[2]，管型以最低数～最高数/LP；细胞少于10个/HP以最低数～最高数/HP报告，10～20个报告(+)，20～30个报告(++)，30～40个报告(+++)，40个以上报告(++++)；结晶+～++++/HP的半定量方式报告。

1.3 混匀一滴尿镜检参考范围 透明管型0～偶见/LP，红细胞0～偶见/HP；白细胞0～3个/HP；上皮细胞少见，细菌(-)；真菌(-)[3]。高于参考范围判断为阳性。

2 结果

2.1 2015年1月5号—6月5号，共检测477例门诊和病房干化学法全阴尿标本，镜检阳性41例，总漏检率为8.6%(41/477)。其中WBC 19例，漏检率3.98%(19/477)；RBC 3例，漏检率0.63%(3/477)；WBC和RBC同时阳性2例，漏检率0.42%(2/477)；草酸类结晶6例，漏检率1.26%(6/477)；草酸类结晶和RBC同时阳性1例，漏检率0.21%(1/477)；上皮细胞5例，漏检率1.05%(5/477)；透明管型2例，漏检率0.42%(2/477)；颗粒管型1例，漏检率0.21%(1/477)；霉菌1例，漏检率0.21%(1/477)；精子1例，漏检率0.21%(1/477)。其中病房20例，门诊21例。

2.2 干化学法RBC、WBC、NIT、PRO四项阴性而其他阳性尿标本镜检阳性8例：WBC 1例；RBC 4例；草酸类结晶1例；精子1例；黏液丝和WBC同时阳性1例。其中病房4例，门诊4例，见表1。

表1 干化学法全阴和四项全阴镜检阳性结果

3 讨论

尿液分析几乎是健康人体检及患者筛选疾病必查的项目，在基层医院，尿沉渣分析仪价格昂贵无法普及，也无法对每一份尿标本都进行沉渣计数板计数。我科为了提高工作效率，按照中华医学会检验学分会规定尿液干化学法不做镜检的筛选标准，对住院患者干化学法红细胞、白细胞、蛋白和亚硝酸盐四项阴性的标本不做镜检，门诊患者全部采取干化学试纸加混匀一滴尿镜检。通过5个月回顾性统计分析发现，总漏诊率高达8.6%(41/477)。其中WBC的漏诊率最高为3.98%(19/477)，RBC的漏诊率为0.63%(3/477)，WBC和RBC同时阳性的漏诊率为0.42%(2/477)。此外尚有结晶、精子、透明管型、颗粒管型、真菌、黏液丝、上皮细胞等的漏检。干化学法RBC、WBC、NIT、PRO四项阴性而其他阳性尿标本镜检阳性也有8例，其中WBC 1例，RBC 4例，草酸类结晶1例，精子1例，黏液丝和WBC同时阳性1例。如果加大样本量的统计，将会出现更多的漏检，比如滴虫、肿瘤等特殊细胞的漏检。下面将对造成红细胞、白细胞和尿蛋白和管型假阴性的原因逐一分析。

导致干化学法红细胞假阴性的原因包括甲醛、Vc、大量亚硝酸盐、卡托普利、罗丁缓释片等，可以不同程度地降低血红蛋白的测试灵敏度而导致假阴性。本次分析发现，有3例干化学法尿胆原阳性、隐血阴性的尿标本，镜检发现2例红细胞1～3/HP，1例红细胞3～5/HP。1例干化学法BIL阳性其余全阴的患者，镜检红细胞1～3/HP，因此推断导致隐血假阴性的原因可能是：(1)大量尿胆原、胆红素；(2)尿液颜色(很深的黄色)；(3)肝胆疾病患者异常增高的某些物质，这些因素可能导致隐血模块的反应减弱。对4例标本延长干化学法反应时间，则隐血模块均呈弱阳性。尿胆原可致隐血假阴性尚无文献报道，尿胆原及胆红素阳性对隐血影响的具体原因尚需进一步研究。

引起白细胞假阴性的因素较多而且常见。尿中白细胞增多主要是感染引起的，临床常用的药物比如四环素、先锋霉素、头孢氨苄、青霉素类等均可抑制反应使白细胞结果偏低甚至出现假阴性。此外，高比重尿、淋巴细胞尿、高葡萄糖尿、高蛋白尿、草酸尿及室温较低时也可造成白细胞测定结果偏低甚至出现假阴性[4]。统计中发现1例糖尿病患者漏检白细胞，糖尿病患者机体抵抗力降低，易发尿路感染。由于高渗性利尿，尿外观接近正常小便，如果不对尿糖阳性的标本镜检，将造成糖尿病患者早期尿路感染的漏检。

如果白蛋白低于试纸最少检出量，或者尿中含有球蛋白、血红蛋白、T-H蛋白、本—周蛋白和粘蛋白等其他干化学试纸条蛋白模块基本不能检测出的蛋白成分，则试纸可为假阴性，强酸尿、青霉素类药物也可导致尿蛋白假阴性[5]。许多检验者存在认识上的误区，例如认为混匀一滴尿镜检看不到细菌，干化学尿蛋白阳性才可能出现管型等，但实际情况并非如此，本次统计发现，1例NIT(+)检出细菌，管型的形成与尿白蛋白没有必然的关系，蛋白阴性的尿标本放弃镜检可能会漏检管型[6]。笔者对镜检有颗粒管型的尿标本进行加热乙酸法和磺基水杨酸法进行定性实验，结果蛋白均为阳性(+)。管型(Cast)是蛋白质、细胞及其崩解产物在肾小管、集合管内凝固而成的圆柱形蛋白凝聚体。一般由Tamm-Horsfall蛋白、血浆蛋白、肾小管分泌物、变性肾小管上皮细胞、白细胞、红细胞及其崩解产物所组成。管型通常在远端肾小管塑形而成，它的出现提示有肾实质性损害。管型形成应具备3个条件：(1)原尿中有白蛋白、T-H蛋白，其中T-H蛋白最易形成管型的核心；(2)肾小管有浓缩和酸化尿液的能力；(3)有可供交替使用的肾单位。新的研究表明管型的形成转化是多途径的，和传统认知有所不同，比如由脂肪变性的上皮细胞可形成脂肪管型，细菌、白色念珠菌、结晶体等均可参与管型的形成[7]。

41例漏检标本中病房共20例(66.7%)，病房的漏诊率高可能的原因是：(1)病房患者用药导致干化学法假阴性；(2)病房患者相对门诊患者的尿液不新鲜。在21例门诊患者中，有部分患者是出院(尿路感染入院)复查的患者，导致干化学和镜检不符的原因可能是患者体内的药物对干化学法的影响还未完全消失，也可能是患者尿路感染复发。抗生素的滥用导致耐药菌株不断增加，经验性使用抗生素常常达不到彻底治愈的效果，也易引起干化学法假阴性，当患者干化学法全阴，检验者未做镜检而向临床发出正常小便常规化验单时，临床医生会以为患者已经彻底治愈，就会让患者出院，但患者可能并未完全治愈，出院后感染极易复发。在统计中笔者发现部分患者在复查时干化学法阴性但镜检白细胞持续阳性，笔者认为，在排除污染的情况下，持续的透明管型、红细胞、白细胞0～1/HP也是不正常的，这值得我们注意。

在干化学全阴的标本中检出1例精子。精液中含有各种蛋白、酶、糖，激素、微量元素等，最常导致尿蛋白的假阳性，但本次分析发现，少量的精子对干化学法蛋白模块的检测并无影响，对于干化学法阴性检出精子者，需复查尿标本。本次统计中检出6例结晶，尿中偶尔出现少量的结晶没有多大临床意义，但是在工作中经常遇到干化学法全阴的浑浊尿标本，尿浑浊大部分是由大量的结晶引起，尿中出现持续大量的结晶而不进行干预，可能会导致泌尿系统结石的形成，如果我们不做镜检报告正常，这将影响医生对泌尿系统结石患者的诊断。此外，尿颜色的加深和浑浊度的增加还影响其他模块的检测。

综上所述，镜检和干化学法结果不一致是十分正常的。试纸条在测定过程中存在固有误差,易受尿中化学因素的干扰而出现假阴性或假阳性，镜检可以检出管型、上皮细胞、肿瘤等特殊细胞、滴虫、精子、细菌、霉菌、结晶等而干化学法却不能检出。这些成分有些是尿液被污染所致，而有些却恰恰是临床医生确诊疾病的依据。笔者认为，中华医学会检验分会提出的筛选标准只适合健康人体检和一般患者的检查，涉及泌尿系统各类疾病的诊断、疗效观察、预后判断及病情轻重的估计则必须镜检，否则会遗漏较多的异常样本,导致临床的误诊、漏诊。应推行干化学法加混匀一滴尿镜检作为过筛[8]。此外，不再报告颜色、透明度也是不对的，将热敏报告单直接贴在化验单上也是错误的，因为时间长了字迹会褪掉，不利于档案保存。遗憾的是，有些基层医院(包括我院)体液室虽然有LIS系统，但是为了方便，还是采用将热敏报告单直接贴在化验单上，也没有报告尿液颜色、透明度，在持续改进中将要求对异常的颜色和透明度在化验单上注明。检验科的任务就是为临床诊断和治疗提供快速、准确、可靠的结果，满足患者和临床的要求，得到患者和临床的信赖与认可，这是检验科的核心问题。和大医院相比，我院仪器落后，人员见识面窄，标本量较少，异常标本量也少，因此，更应增强责任心，对尿液分析仪的原理、性能、注意事项及影响因素等方面的知识有充分了解并正确使用仪器，做好质控，对每一份标本仔细镜检，提高镜检阳性率和正确率，减少主观判断，不断分析总结经验，为临床和患者提供更好的服务。