心电学检查在心脏性猝死预测中的应用价值及对心脏性猝死患者的预警分析

汤 豫

湖南省岳阳市中心医院心电图室 414000

心力衰竭(Heart failure,HF)患者多因恶性心律失常出现心脏性猝死(Sudden cardiac death,SCD)。目前临床上通常使用左心室射血分数(LVEF)进行死亡风险预测，但无系统的SCD危险评估体系。有研究指出，SCD是由于心肌电学不稳定导致的室性心动过速及心室颤动，进而出现心脏骤停[1]。有研究表明，位于QRS综合波结束和ST段起始的结合点J波的抬高与SCD有关，即心肌出现一定范围的损伤可触发恶性室性心律失常[2]。此外，T波波峰到终点(Tp-Te)的间期与心电活动稳定性有关[3]。但上述心电学检查是否对中国心脏疾病患者有一定预警作用，目前少有文献报道。因此，本文对SCD患者相关心电学标志物进行研究，旨在揭示心电学检查对预防SCD的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2017年1月—2020年1月120例HF患者为观察对象，纳入同期100例体检无器质性心脏病且无心律失常的患者为对照组。本研究经医学伦理会批准通过，所有患者均自愿参与。

1.2 纳入标准及排除标准 纳入标准：(1)患者均为HF患者；(2)患者心功能NYHA分级[4]为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级；(3)患者左心室射血分数≤45%。排除标准：(1)冠心病患者；(2)合并恶性肿瘤、全身性疾病、神经系统疾病、妊娠等；(3)临床资料不全者；(4)中途退出研究者。

1.3 终点事件随访 每例患者自入选之日随访至2020年1月，随访方式包括电话采访、家属门诊随访，详细记录在院死亡的患者终点事件发生情况。SCD[5]是指患者有目击的、突然意识丧失1h出现的自然死亡，或病情稳定的患者在24h内未出现有目击的意外死亡。

1.4 心电图检查 使用标准12导联心电图进行检查。根据心电图上J波出现的导联分为：(1)下壁导联组(Ⅱ、Ⅲ、aVF三个导联中任意出现两个导联)，见图1；(2)前壁导联组(胸前V1～V3三个导联中出现任意两个导联)；(3)侧壁导联组(胸前V4～V6三个导联中出现连续两个导联)。

fQRS波是指常规12导联心电图上对应某冠脉供血区域的多个相邻导联出现QRS三项波，见图2。根据其导联可以分为前壁组(V1～V5)、侧壁组(Ⅰ、aVL、V6)、下壁组(Ⅱ、Ⅲ、aVF)。Tp-Te间期选择最能反映左心室跨膜特征的V6导联进行测量，峰值为T波的最高点，T波下降支与等电位线交叉点为T波重点，见图3。

图2 心电图不同形态的fQRS波

图3 心电图Tp-Te间期

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者性别、年龄、体重指数等方面相比，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者高血压、糖尿病、高脂血症发生率高于对照组(P<0.05)；观察组J波、fQRS波、Tp-Te间期出现率均高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 心电学指标对SCD患者的影响 观察组中有36例(30.00%)患者死于HF，其中12例(33.33%)患者为SCD。SCD患者12导联心电图下壁J波、下壁fQRS波、下壁Tp-Te间期均高于非SCD患者(P<0.05)。利用Cox回归模型对患者下壁J波、下壁fQRS波、下壁Tp-Te间期进行分析，结果显示心电图下壁导联J波可增加SCD风险，且在女性中风险较高。下壁fQRS波可增加SCD患者风险。虽然SCD组Tp-Te间期较非SCD组延长，但对患者预后无明显意义。见表2、表3。

表3 J波、fQRS波、Tp-Te间期与患者SCD相关性

3 讨论

本研究结果显示，下壁J波出现与SCD相关，且是患者出现SCD的预警因子，且在女性中风险更大。此外，本研究结果发现，下壁fQRS波可增加患者SCD风险，同时Tp-Te间期对患者预测价值不大。

临床上对J波的研究指出，心室内外膜动作电位的差异可能增加心室复极早期跨室壁电位差，进而促使心电图表现为J点出现及伴ST段抬高的J波，诱发患者出现室性心动过速ventricular tachycardia(VT)/心室纤颤ventricular fibrillation(VF)[6]。翟锁玲等[7]研究表明，HF患者必然出现神经激素异常、微血管缺血、炎症等心肌纤维化改变，从而导致心肌复极离散度增加，心电图表现为J波异常或其他异常心电表现现象，增加SCD发生风险。

此外，本文指出fQRS波是患者出现SCD的预警因子。临床上对其准确作用机制尚不清楚，通常用多灶性梗死、局部心肌瘢痕理论等进行表示。有学者认为，存在缺血或瘢痕心肌患者易出现fQRS波[8]。另廖翩[9]研究表明，在坏死的心肌瘢痕区内，由于心肌传导能力严重受损，心电图易表示为心室除极的fQRS振幅降低。此外，心肌瘢痕可能导致心室除极方向不断变化，心电图电极可记录到多个R波及S波的顿挫，进而形成fQRS波[10]。同时，有研究指出，先天性心脏病、心肌炎、瓣膜性心脏病等患者亦可能出现fQRS波[11]。本文结果揭示了fQRS波对SCD的预警作用，但对于患者SCD危险分层尚需进一步证实。本研究对Tp-Te间期对SCD影响进行分析，结果显示其预测价值不大，与既往研究一致[12]，但是Tp-Te长间期是否可作为SCD预警指标还需进一步证实。

本观察亦存在一定局限性，仅纳入心力衰竭这一类患者的SCD情况进行研究，缺乏在第二人群里进行验证，研究结果具有一定偏倚性，其次，仅对心电图表观现象进行统计分析，关于J波及fQRS波的发生机制尚未进行进一步探讨。今后的研究将扩大样本量及样本种类，进一步明确心电图J波及fQRS波异常发生机制。

综上所述，心电图检查中下壁导联J波及fQRS波与心力衰竭患者死亡有关，且是患者出现SCD的独立危险因素。下壁导联J波及fQRS波异常可影响患者预后，增加患者出现SCD的风险。