新鲜冰冻血浆与红细胞悬液等比例输注对严重创伤出血患者疾病转归的影响

蔡纪坡

河南省长葛市人民医院 461500

大量输血指成人在24h内输注红细胞悬液(Packed red blood cell，PRBC)≥18U，或≥0.3U/kg，或3h内输入血容量一半的血量[1-2]。在大型手术、严重创伤等导致大量失血情况下，患者血容量显著降低，低体温、凝血功能障碍、休克、酸中毒风险随之升高，大量输血是挽救患者生命的重要措施，已成为现阶段公认的严重创伤失血患者急救原则[3]。但并非每位患者都由此得益，大量输入PRBC可引起凝血功能障碍，是患者主要死亡原因之一[4]。因此，大量输血的同时，需考虑到补充纤维蛋白原(FIB)、凝血因子与血小板。新鲜冰冻血浆(Fresh frozen plasma，FFP)含原血浆所有成分，尤其Ⅷ和Ⅴ因子含量稳定。而大量输血时，FFP与PRBC使用比例不当，可引发血液稀释性凝血功能障碍[5]。本研究选取我院严重创伤出血患者93例，探究FFP与PRBC等比例输注对疾病转归的影响。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年5月—2020年5月严重创伤出血患者93例，根据FFP与PRBC比例不同分为3组，各31例。观察组女15例，男16例，年龄19～68岁，平均年龄(37.26±8.03)岁，受伤原因：交通伤18例，锐器刺伤10例，高处坠落3例；对照A组女14例，男17例，年龄18～71岁，平均年龄(37.59±8.41)岁，受伤原因：交通伤20例，锐器刺伤9例，高处坠落2例；对照B组女13例，男18例，年龄18～69岁，平均年龄(38.02±8.93)岁，受伤原因：交通伤19例，锐器刺伤8例，高处坠落4例。3组基线资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准：均为急性进行性失血，出血量>2 000ml；简明损伤计分法及损伤严重程度计分法(AIS-ISS 90)评分≥25分；输血前未接受相关治疗。(2)排除标准：伤前有凝血功能障碍；肝肾功能障碍；合并其他系统疾病。

1.3 方法 常规开放2～3条静脉通路，桡动脉穿刺置管进行动态血压监测，根据损伤控制性复苏原则，首先进行扩容(2 000ml复方氯化钠溶液)，以治疗失血性休克，维持收缩压约90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，同时改善机体酸中毒、缺氧、血液淤滞与浓缩等状况。制订相应输血对策，观察组采用FFP∶PRBC=1∶1输注，对照A组采用FFP∶PRBC=1∶2输注，对照B组采用FFP∶PRBC=1∶3输注。若患者血小板计数<50×109/L，紧急申请10U血小板输注。

1.4 观察指标 (1)疾病转归情况。(2)液制品使用情况。(3)输注前、输注后6h凝血功能指标[凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)]，采用日本希森美康CA-1500全自动血凝仪检测。(4)输注前、输注后6h血清液化糖链抗原-6(KL-6)水平。抽取静脉血5ml，离心，分离血清，采用酶联免疫吸附反应法测定KL-6，北京安迪华泰科技有限公司试剂盒。

2 结果

2.1 疾病转归情况 观察组入住ICU时间、住院时间短于对照A组、对照B组(P<0.05)；3组病死率无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1 3组疾病转归情况对比

2.2 液制品使用情况 观察组FFP高于对照A组、对照B组，对照A组FFP高于对照B组(P<0.05)；3组PRBC、血小板无显著差异(P>0.05)。见表2。

表2 3组液制品使用情况对比

2.3 凝血功能指标 输注后6h观察组PT、TT、APTT短于对照A组、对照B组，FIB高于对照A组、对照B组(P<0.05)；输注后6h对照A组PT、TT、APTT短于对照B组，FIB高于对照B组(P<0.05)。见表3。

表3 3组凝血功能指标对比

2.4 血清KL-6水平 输注后6h观察组血清KL-6水平高于对照A组、对照B组，对照A组血清KL-6水平高于对照B组(P<0.05)。见表4。

表4 3组血清KL-6水平对比

3 讨论

大量输血在救治严重创伤出血患者中发挥关键作用，但其已被公认可增加患者病死率20%～50%[6]。原因可能为，除出血本身所致凝血功能障碍外，大量输注晶体液、人工胶体液引起稀释性低凝也是凝血功能障碍重要因素之一。研究报道，10%～25%严重创伤出血患者凝血功能障碍在入院时就已存在[7]，这可能与凝血因子消耗有关；低体温可引起血小板激活功能障碍；代谢性酸中毒可引发凝血因子异常。还有部分患者凝血功能障碍继发于传统液体复苏，这些患者院前急救时可能就输注了大量复方氯化钠溶液、生理盐水等晶体液，入院后也仅仅输入少量FFP、PRBC，极少输注凝血因子与血小板，导致血液中凝血因子稀释与缺乏，最终导致凝血功能障碍。因此，及时、准确评估大量输血患者凝血功能，制订合理输血对策，对抢救成功、改善患者预后至关重要。

在20世纪80年代后期，成分输血以其血制品各成分利用度高、输血相关感染性疾病传播风险低的优势，已取代全血输注。但实际应用过程中，成分输血也存在着缺陷。有学者认为，严重创伤出血患者丢失血液成分是全血，初期血制品的补充应当是全血，而成分输血适合于择期手术[8]。也有研究表明，围术期输注全血可使机体细胞免疫功能受到严重抑制[9]。近年来研究发现FFP/PRBC高比输注(1∶1)是提高患者生存率的独立相关因素[10]。本研究数据显示，观察组入住ICU时间、住院时间短于对照A组、对照B组，FFP高于对照A组、对照B组，输注后6h观察组PT、TT、APTT短于对照A组、对照B组，FIB高于对照A组、对照B组(P<0.05)；3组PRBC、血小板无显著差异(P>0.05)。提示FFP与PRBC等比例输注应用于严重创伤出血患者，可改善凝血功能，促进病情转归。考虑与输注FFP较多，补充充足凝血因子有关。但3组病死率无显著差异(P>0.05)，可能与本研究样本量小有关。

大量输血患者FFP比例越高，其对血浆蛋白的过敏风险越高，也容易发生输血相关急性肺损伤(TRALI)等并发症。TRALI起病急骤，病情重，病死率在5%～10%，是输血相关死亡主要原因之一[11]。KL-6是肺损伤血清学标志物，王贵强等[12]研究显示，大量输血患者输血后6h血清KL-6水平与FFP输注量呈正相关，发生TRALI者血清KL-6表达显著高于非TRALI者。本研究数据显示，输注后6h观察组血清KL-6水平高于对照A组、对照B组，对照A组血清KL-6水平高于对照B组(P<0.05)，亦提示大量输血患者血清KL-6水平与FFP相关。因此，临床可通过监测血清KL-6动态变化指导血液成分的合理选择，以预防TRALI。目前，评估、诊断TRALI的血清KL-6最佳临界值尚未清楚，仍需多中心、大样本、多因素回归分析深入研究。本研究中，两组均未发生TRALI，提示FFP与PRBC等比例输注相对安全。

综上可知，FFP与PRBC等比例输注应用于严重创伤出血患者，可改善凝血功能，促进病情转归，临床可通过监测血清KL-6动态变化指导血液成分的合理选择，以预防TRALI。