不同病因急性脑梗死患者静脉溶栓的疗效分析

黄 靖 黄汉宁 李昀峰

广东省高州市人民医院神经内科 525200

急性脑梗死在临床较为常见，占脑卒中总数的80.23%，目前临床治疗的关键在于尽早开通闭塞血管，最大限度抢救缺血半暗带，常用方法包括动脉溶栓、静脉溶栓、动静脉联合溶栓等[1]。对发病时间<4.5h的患者，国内外相关诊治指南均推荐应用rt-PA静脉溶栓作为首选治疗手段，且越早治疗疗效越理想。静脉溶栓后早期大多数患者神经功能缺损可得到明显改善，但少数患者可能会出现神经功能恶化，对不同病因的脑梗死患者应用静脉溶栓的有效性及安全性尚无统一结论[2]。本文回顾分析不同病因急性脑梗死患者临床疗效及出血转化风险，旨在为临床治疗提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 抽取2018年10月—2020年8月收取的62例急性脑梗死患者，根据CISS标准行病因分组：其中LAA组29例，男16例、女13例，年龄51～75岁，平均年龄(63.12±3.84)岁；CS组14例，男8例、女6例，年龄52～76岁，平均年龄(63.17±3.88)岁；PAD组11例，男7例、女4例，年龄50～74岁，平均年龄(63.27±3.81)岁；OE组3例，男2例、女1例，年龄51～76岁，平均年龄(63.15±3.89)岁；UE组5例，男3例、女2例，年龄53～77岁，平均年龄(63.19±3.87)岁。各组以上资料比较差异不明显(P>0.05)。

1.2 选择标准 纳入标准：均符合中华医学会制定的急性脑梗死诊断标准；发病时间均<4.5h；卒中症状持续时间>0.5h；均符合静脉溶栓适应证；患者及家属均知情，并签署同意书。排除标准：未完成静脉溶栓者；既往存在卒中史者；发病前mRS评分>2分者；1周内死亡者；凝血功能障碍者；精神、认知、智力、语言等功能障碍者；临床资料不完整或丢失者；有活动性出血者；48h内应用抗凝药者；对研究不同意者。

1.3 方法 所有患者均行rt-PA静脉溶栓治疗，rt-PA剂量为0.6～0.9mg/(kg·d)，最大剂量应≤90mg，先于5min内静脉注射总量的10%，剩余90%溶于250ml生理盐水内，于1h内静滴完毕。治疗24h后若无出血则口服拜阿司匹林300mg/d或者拜阿司匹林100mg/d +氯吡格雷75mg/d, 7d后改为单一抗血小板药治疗，同时给予对症治疗、营养神经治疗等。

1.4 观察指标 比较各组患者溶栓24h、7d时临床疗效，参照美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)，患者溶栓后NIHSS评分较溶栓前降低≥4分，或降至0分判断为早期有效，否则为无效。记录两组溶栓24h出血转化率，所有患者均于溶栓24h后复查头颅CT，根据欧洲协作急性卒中研究-2(ECASSⅡ)评估患者出血转化情况。

2 结果

PAD溶栓后24h、7d有效率最高，分别为63.64%、81.82%，与CS组、OE组、UE组相比有显著差异(P=0.000/0.000、0.000/0.014、0.001/0.001)，PAD组溶栓后24h、7d有效率与LAA组相比差异不显著(χ2=0.234/0.031，P=0.629/0.859)；LAA组溶栓后24h、7d有效率分别为55.17%、79.31%，与CS、OE、UE三组相比有显著差异(P=0.000/0.000、0.002/0.044、0.032/0.003)。62例急性脑梗死患者中共9例(14.52%)发生出血转化，其中PAD组最低为0.00%，PAD与LAA组、CS组、OE组、UE组出血转化率相比有显著差异(χ2=7.147/43.472/39.995/22.222，P=0.007/0.000/0.000/0.000)，详见表1。

表1 各组患者溶栓24h、7d有效率以及溶栓后24h出血转化情况比较[n(%)]

3 讨论

早期溶栓为目前治疗急性脑梗死的首选手段，也是最有效的方法，常用方法包括静脉、动脉、动静脉联合溶栓、机械取栓等，而美国神经病学研究随机试验表明静脉溶栓为治疗急性脑梗死的有效手段[3]。及时抢救缺血半暗带为治疗急性脑梗死的基础，溶栓时间窗内对患者行rt-PA溶栓治疗可取得较好效果，可及时恢复半暗带血供，及时挽救该区域脑组织，缩小坏死区域[4]。虽然静脉溶栓治疗急性脑梗死疗效理想、安全性高，但临床实践发现对不同病因的患者，溶栓24h后会出现多种结局，其中大部分患者神经功能缺损可获得改善，部分可保持稳定，但约10%患者可出现早期神经功能恶化，不但消除静脉溶栓治疗效果，甚至会进一步加重患者神经功能缺损程度[5]。有研究表示，静脉溶栓后心源性脑梗死患者临床预后可能较动脉闭塞性卒中差，但较大动脉粥样硬化性卒中更好[6]。亦有研究表示小动脉闭塞性卒中在rt-PA静脉溶栓后临床结局较其他缺血性卒中类型更好，脑出血风险可能更低，卒中程度越轻，溶栓后预后更佳，出血、死亡发生风险相对更低[7]。

目前关于不同病因脑梗死与静脉溶栓疗效及安全性的关系还存在较多争议，故本文中通过收集临床资料，回顾分析5组病因脑梗死患者的临床有效率及出血转化风险，旨在为临床治疗提供参考意见。本文结果显示，PAD组溶栓24h、7d有效率最高，分析原因可能为该类患者多为孤立性梗死，通常梗死灶面积较小，神经功能缺损程度较轻，故静脉溶栓预后相对较好，与蔡智立等[8]的研究结果基本一致。CS组溶栓24h、7d后有效率最低，分析原因可能为心源性栓塞患者发病时病情较严重，血栓体积较大、较难溶解，容易堵塞颅脑大血管。此外其缺血半暗带与梗死面积比率较小，静脉溶栓疗效有限，闭塞血管再通率较低，在所有类型脑梗死中起病最急，神经功能缺损程度较其他类型高。在溶栓安全性方面，本文结果显示PAD组出血风险最低，分析可能与小血管病变患者梗死面积较小相关。CS组溶栓后24h出血转化风险最高，分析原因可能为心源性脑梗死血栓体积较大，容易堵塞大血管，且突发起病，本身血管起病前通常无狭窄病变，尚未建立侧支循环，故患者梗死面积较大，血管壁可受到严重破坏，当血管再通后再灌注时容易引发脑出血。

综上所述，不同病因的急性脑梗死早日溶栓治疗有效率及出血转化率存在一定差异，PAD组溶栓早期有效率较高，出血转化率较低，而CS组患者溶栓早期有效率较低，出血转化率较高。