不同诱导排卵方案对不明原因不孕夫妇人工授精助孕结局的影响——单中心八年2 642个周期回顾性研究

倪丽莉，王菁，刁飞扬，马翔，刘嘉茵，袁纯

(南京医科大学第一附属医院生殖医学中心，南京 210029)

不明原因不孕症是指夫妇有规律、未避孕性生活至少1年未孕，经过不孕因素常规评估筛查(精液分析、输卵管通畅度检查、排卵功能评估)仍未能找到明显原因[1-2]。我国《妇产科学》第9版将不明原因不孕症归为男女双方均可能存在潜在不孕因素的范畴，约占不孕症的10%～20%[3]。宫腔内人工授精(IUI)操作简单、风险及费用较低，是不明原因不孕症夫妇首选的助孕方式[4]。研究证实诱导排卵(OI)可改善不明原因不孕症夫妇IUI的助孕结局[5]。世界卫生组织(WHO)及美国生殖医学学会(ASRM)均推荐IUI联合OI为其一线治疗方案[6-7]。但相对于自然周期(NC)，不同OI方案对IUI助孕结局有何不同影响，何种OI方案更适合不明原因不孕症患者尚无定论。目前我中心不明原因不孕症患者IUI助孕的OI方案主要有单用克罗米芬(CC)、来曲唑(LE)、或联合小剂量促性腺激素(Gn)、或单用小剂量Gn，符合ASRM的相关循证指南建议[7]。

本研究拟针对接受IUI助孕的不明原因不孕症夫妇，探讨上述常用的OI方案与NC相比在各项临床结局方面的功效，为不明原因不孕症夫妇IUI助孕周期方案的选择提供参考。

资料与方法

一、研究对象

收集2012年1月至2019年12月不明原因不孕症夫妇于本中心接受的第1～2个IUI助孕周期资料并进行回顾性分析。

纳入标准：(1)女方年龄≤37周岁；(2)有规律的自发排卵，排卵前优势卵泡直径≥16 mm；(3)子宫及双侧附件超声表现基本正常；(4)经输卵管造影或腹腔镜手术证实双侧输卵管通畅；(5)男方精液常规正常，IUI当日精液洗涤后前向运动精子(PR)总数≥10×106个。

排除标准：(1)排卵障碍或卵泡发育不良；(2)卵巢储备功能减退；(3)卵巢或输卵管手术史；(4)内分泌疾病(如高泌乳素血症、垂体肿瘤、甲状腺功能异常、糖尿病)；(5)子宫内膜异位症、宫腔粘连史、子宫或宫颈畸形患者；(6)胎儿畸形或自然流产史。

所有病例符合国家辅助生殖技术规范中的IUI指征，并按规范实施IUI。

二、研究方法

1.周期方案：(1)NC方案：卵泡期不用任何药物；(2)单用CC方案：NC方案或其他OI方案中优势卵泡直径未达18 mm自发排卵，或1～2个NC行IUI未孕者，于月经第4天(D4)开始口服CC(法地兰，高特，塞浦路斯)50～100 mg/d，连服5 d；(3)CC联合小剂量Gn方案：单用CC周期卵泡发育不良或IUI未孕者，D4开始予CC 50～100 mg/d，连服5 d，同时添加注射用尿促性素(HMG，乐宝得，珠海丽珠)或注射用尿促卵泡素(uFSH，丽申宝，珠海丽珠)75 U，隔日1次，直至卵泡成熟；(4)单用LE：对CC抵抗、CC周期多卵泡发育、子宫内膜较薄或发生卵泡黄素化未破裂(LUF)，或1～2个NC行IUI未孕者，D4开始予LE(芙瑞，江苏恒瑞)2.5～5.0 mg/d，连服5 d；(5)LE联合小剂量Gn：单用LE周期卵泡发育不良或IUI未孕者，D4开始予LE 2.5～5.0 mg/d，连服5 d，同时添加HMG或uFSH 75 U隔日1次，直至卵泡成熟；(6)单用Gn：1～2个NC行IUI未孕，或其他OI方案中子宫内膜较薄者，D4开始使用HMG或uFSH 75 U，隔日肌注1次，直至卵泡成熟。

2.超声监测及授精时机：于月经周期第11天开始用阴道超声诊断仪(探头频率5.0 MHz)监测卵泡和子宫内膜发育情况。最大优势卵泡直径达18 mm且内膜厚度达6 mm当日，肌注人绒毛膜促性腺激素(HCG，珠海丽珠)5 000～10 000 U，注射后约24 h行单次IUI，48 h超声明确是否排卵。如排卵前直径≥16 mm的优势卵泡数目(以下简称优势卵泡数)超过3枚，则取消授精。本研究排除自发排卵后行IUI或IUI后未排卵的周期。

3.精液来源：精液标本于授精当日按WHO规定的标准程序采集，手淫取精后采取梯度离心法处理精液。前向运动精子(PR)总数≥10×106个。

4.黄体支持及随访：确认排卵后开始口服地屈孕酮片(达芙通，苏威，荷兰)10 mg，2次/d，连续13 d。第14天测血β-HCG，阳性者继续黄体支持。20 d后超声明确宫内有孕囊者为宫内妊娠；孕12周内发生自然流产或超声明确孕囊内无心芽搏动者为早期妊娠丢失；活产定义为孕满28周至少分娩一名活产儿。

5.观察指标：女方年龄、不孕年限、体质量指数(BMI)；卵泡期天数、优势卵泡数、排卵前最大优势卵泡直径(以下简称卵泡直径)、排卵日子宫内膜厚度(以下简称内膜厚度)；处理后精子浓度、精子活动率、PR总数；宫内妊娠率、活产率、早期妊娠丢失率、多胎妊娠率、异位妊娠率。

三、统计学处理

结 果

一、不同OI方案与NC方案的周期参数及IUI临床结局比较

1.周期参数：本研究共纳入1 710对不明原因不孕症夫妇完成的第1～2个IUI周期，共2 642个周期，包括915个NC、334个单用CC周期、110个CC联合Gn周期、375个单用LE周期、649个LE联合Gn周期、259个单用Gn周期。

6组间女方年龄、不孕年限、精子浓度、PR总数均无统计学差异(P>0.05)。与NC组相比，CC联合Gn组BMI较大；5种OI方案的周期序号均较大；单用CC、单用LE、LE联合Gn三组卵泡期天数均较短；单用CC、CC联合Gn、单用LE、LE联合Gn四组优势卵泡数均较多，卵泡直径均较大，内膜均较薄(P均<0.01)。精子活动率在6组间存在整体差异，但5种OI方案与NC方案相比，均无统计学差异(P均>0.05)(表1)。

表1 不同方案OI周期与NC的各参数比较(-±s)

2.IUI临床结局：整体上，6组间宫内妊娠率、活产率、多胎妊娠率均有统计学差异(P<0.05)，早期妊娠丢失率、异位妊娠率均无统计学差异(P均>0.05)。其中单用CC、CC联合Gn、单用Gn三组宫内妊娠率均显著高于NC组(P均<0.01)；单用CC、CC联合Gn两组活产率均显著高于NC组(P均<0.01)；单用CC组多胎妊娠率显著高于NC组(F=0.007)(表2)。

表2 不同方案OI周期与自然周期IUI的临床结局比较(%)

二、IUI周期各项临床结局的单因素分析

1.宫内妊娠：将所有IUI周期按是否获得宫内妊娠分为宫内妊娠组和未获宫内妊娠组，行宫内妊娠的单因素分析。不孕年限、优势卵泡数、精子活动率在两组间存在一些差异(P均<0.20)，其余参数在两组间比较的P值均>0.20(表3)。

表3 IUI周期是否宫内妊娠的单因素分析(-±s)

2.活产：将所有IUI周期按是否获得活产分为活产组及未获活产组，行活产的单因素分析。不孕年限、周期序号、优势卵泡数、精子活动率在两组间存在一些差异(P均<0.20)，其余参数在两组间比较的P值均>0.20(表4)。

表4 IUI周期是否活产的单因素分析(-±s)

3.早期妊娠丢失：将所有宫内妊娠周期按照是否发生早期妊娠丢失分为早期妊娠丢失组和持续妊娠组，行早期妊娠丢失的单因素分析。不孕年限、优势卵泡数、精子活动率、PR总数在两组间存在一些差异(P均<0.20)，其余参数在两组间比较的P值均>0.20(表5)。

表5 IUI周期是否早期妊娠丢失的单因素分析(-±s)

三、IUI周期各项临床结局与周期方案的相关性分析

以上述各项临床结局单因素分析中P<0.20的参数、女方年龄及周期方案(分类变量，以NC组为参照)为自变量，分别以IUI周期是否获宫内妊娠及活产、宫内妊娠周期是否发生早期妊娠丢失为因变量行多因素Logistic回归分析，在矫正混杂因素的情况下探讨周期方案与相应临床结局的相关性。

与NC相比，单用CC、CC联合Gn、单用Gn均显著提高宫内妊娠率及活产率，而单用LE、LE联合Gn对宫内妊娠率及活产率的正面影响均未达显著水平(P均>0.05)；与NC相比，5种OI方案对早期妊娠丢失的影响均未达显著水平(P均>0.05)(表6)。

表6 IUI周期各项临床结局与周期方案的相关性分析

讨 论

本研究以不明原因不孕症夫妇为研究对象，将IUI助孕周期按周期方案分组，分别比较不同OI方案与NC之间的基础参数、周期参数及助孕结局；通过单因素分析及多因素Logistic回归分析，矫正年龄、不孕年限、优势卵泡数等混杂因素，探讨IUI周期宫内妊娠率、活产率、早期妊娠丢失率等临床结局与周期方案的相关性。

既往不明原因不孕症的相关研究表明，OI能纠正基础检查所遗漏的隐蔽的排卵缺陷，对卵子质量及子宫内膜有所改善，从而促进妊娠[5]。本研究中与NC相比，单用CC、CC联合Gn、单用LE、LE联合Gn四种OI方案均可显著增加优势卵泡数、增大卵泡直径并降低内膜厚度，而单用Gn对三者均无显著影响。既往多中心随机对照试验(RCT)表明，不明原因不孕症女性使用CC和重组FSH诱导排卵的累积活产率及周期活产率均无显著差异。由于价格便宜，CC性价比更高，故被认为是不明原因不孕症女性首选的OI药物[8]。随着芳香化酶抑制剂(主要为LE)在辅助生殖领域的运用，多项研究表明，LE可能是不明原因不孕症夫妇OI助孕中CC的有效替代药物[9]。然而，LE能否取代CC成为一线药物迄今尚未明确[10]。一项最新的回顾性荟萃分析也显示，在不明原因不孕症夫妇的IUI助孕中LE周期妊娠率与CC周期相似[11]。然而，当与NC相比时，大多数临床研究发现单用口服OI药物(CC或LE)并不能提高活产率[2，12-13]，故不推荐不明原因不孕症患者单用口服药物诱导排卵。本研究中与NC相比，单用LE在宫内妊娠及活产方面均无显著优势；而单用CC可显著提高宫内妊娠率及活产率，原因可能为单用CC可显著增加优势卵泡数，提高妊娠率的同时多胎率也相应增加。

既往多项前瞻性研究显示：在不明原因不孕症夫妇的IUI助孕中，与LE联合HMG相比，CC联合HMG的优势卵泡数较多、HCG日血清雌二醇(E2)水平较高、临床妊娠率较高[14]或二者妊娠率相当[15]。本研究中CC联合Gn组宫内妊娠率(18.18% vs.9.86%)及活产率(15.45% vs.8.47%)均显著高于LE联合Gn组(P<0.05)。矫正混杂因素后，与NC组相比，单用CC、CC联合Gn均可显著提高宫内妊娠率及活产率，而单用LE、LE联合Gn对二者均无显著影响。原因可能是：一方面CC的抗雌激素作用及其对子宫内膜生长的不良影响存在剂量和时间依赖性。随着优势卵泡生长，这种不良影响可能被晚卵泡期逐渐升高的E2水平抵消；而LE对子宫内膜虽无直接不利影响，但其降低外周循环中E2水平，间接影响子宫内膜发育，故本文单用CC的内膜厚度与单用LE相似，CC联合Gn的内膜厚度与LE联合Gn相似；另一方面，CC半衰期较长，卵泡期可较长时间维持FSH在较高水平，尤其联合外源性Gn时，可能更有助于克服常规检查手段难以发现的细微的排卵障碍。这些可能是CC方案(单用或联用Gn)在提高宫内妊娠率及活产率方面超越LE方案(单用或联用Gn)的原因，但有待基础研究证实。

在不明原因不孕症夫妇的IUI助孕中，单用Gn方案一向以高妊娠率、高多胎率闻名[10]。最近多项相关荟萃分析显示：在单用CC、LE、Gn诱导排卵及NC四种方案中，Gn方案具有最高的临床妊娠率、活产率及多胎率[16-17]。在不严格实行取消标准且Gn剂量较大的周期中，优势卵泡数显著增加，而妊娠率的提高以增加多胎率为代价[18]。本研究中Gn均为小剂量使用(75 U 隔日1次)，且严格遵循周期取消标准(取消优势卵泡多于3枚的所有周期)。与NC相比，单用Gn并未增加优势卵泡数和卵泡直径，也未影响内膜厚度，因此多胎妊娠率并未增加。至于小剂量Gn可以显著提高宫内妊娠率及活产率的原因，推测可能是小剂量Gn的使用优化了卵母细胞质量或从微观上改善了子宫内膜容受性，进而改善助孕结局。

既往研究显示，对于不明原因不孕症女性，CC及LE诱导排卵后早期妊娠丢失率均与自然受孕者无显著差异[19]。本研究中与NC相比，五种OI方案对早期妊娠丢失均无显著影响。早期妊娠丢失主要是胚胎因素或子宫内膜容受性差所致。与NC相比，CC、CC联合Gn、LE、LE联合Gn四种OI方案虽显著降低了内膜厚度，但并未增加早期妊娠丢失，推测可能是这些OI方案改善了不明原因不孕症女性的卵母细胞质量以及后续胚胎质量所致。

本研究为不明原因不孕症夫妇的IUI助孕提供了新信息。与NC相比，单用CC、CC联合小剂量Gn、单用小剂量Gn均可显著提高宫内妊娠率及活产率，而单用LE、LE联合Gn并未显著改善IUI助孕结局；五种OI方案都不增加早期妊娠丢失率。因此不明原因不孕症夫妇IUI助孕中的诱导排卵方案可根据实际情况优先考虑单用CC、CC联合小剂量Gn或者单用小剂量Gn。但本研究受限于回顾性研究，且不同方案的周期数不均匀，故相关结论尚需高质量的RCT进一步证实。