济南市24家医院分娩镇痛现状调查与发展策略

孙秀琴 刘心国 仲文玉

1.济南市第五人民医院产科，山东济南 250022；2.济南市第五人民医院麻醉手术科，山东济南 250022；3.济南市中心医院产科，山东济南 250000

为推广和规范分娩镇痛工作，提升全市分娩镇痛水平，2019年7—8月济南市卫健委委派分娩镇痛质控中心专家对全市24家助产机构进行分娩镇痛现状调研和质控检查。2020年1—2月济南市分娩镇痛质控中心收集前期调研各医院2019年7—12月的分娩镇痛相关数据资料，进行汇总分析，了解分娩镇痛调研督导后各医院的分娩镇痛开展情况，形成调研报告，报济南市卫健委，为推广分娩镇痛提供数据支持和决策依据。

1 资料与方法

1.1 调查对象

收集2019年1—6月和2019年7—12月济南市、区、县级共24家开展助产技术的医院（2019年分娩量占济南市所有医院分娩总量的65.00%）的分娩镇痛相关数据。

1.2 调查方法与内容

1.2.1 调查方法 采用召开座谈会议，听取分娩镇痛相关工作介绍、现场察看、查阅资料、反馈讨论、现场指导、收集数据等形式。

1.2.2 调查督导内容 宣讲分娩镇痛相关政策；了解产科床位数、分娩量、剖宫产率；实施分娩镇痛的方法、镇痛分娩率；麻醉医师人数与资质；分娩镇痛规范、流程执行情况；各项记录与登记；分娩镇痛设备、耗材、药品使用和配备；分娩镇痛的收费以及影响分娩镇痛工作的主、客观因素等。

1.3 统计学处理

对调查所得数据录入同时进行逻辑校对，通过Excel软件进行数据统计。采用率和构成比进行统计描述。

2 结果

2.1 基本资料

参与调研的24家医院，包括三级综合医院6家，二级综合医院15家，三级妇幼保健院3家。医院床位数、产科床位数与麻醉医师人员情况见表1。综合医院麻醉医师与医院床位比＜2.00%，远远不能满足分娩镇痛需求。开展分娩镇痛的20家医院中，只有1家妇幼保健院麻醉医师24 h入驻产房，随时开展分娩镇痛工作。大部分医院（占90.00%）没有麻醉医师入驻产房，较难满足分娩镇痛需求。

表1 济南市24家助产机构医院床位数、产科床位数与麻醉医师人员情况[n（%）]

2.2 分娩镇痛硬件配置和产房应急能力

20家开展了椎管内分娩镇痛的医院中，3家医院的产房设专门分娩镇痛操作间（占15.00%），15家医院在产房（占75.00%）操作，2家医院在具备消毒条件和环境卫生学监测合格的待产室（占10.00%）实施分娩镇痛操作。6家医院产房内设急症剖宫产手术室，麻醉机、监护仪、除颤仪等设备齐全。其他医院仅配备部分设备。

2.3 分娩镇痛开展与实施情况

开展分娩镇痛工作的医院，镇痛方式包括药物性镇痛（16家医院开展，全部为椎管内镇痛）和非药物性镇痛（4家医院开展。助产士导乐分娩+经皮神经电刺激仪镇痛）。椎管内分娩镇痛率超过40.00%有4家医院，椎管内分娩镇痛率在10%～30%的有7家医院，9家医院实施椎管内分娩镇痛率不足10.00%。有4家医院未开展任何方式的分娩镇痛。2019年1—6月和7—12月的各医院总体分娩量和分娩镇痛镇痛情况见表2～3。通过表3可以看出，调研督导后，各级医院分娩镇痛率均有提高。

表2 2019年1—6月济南市24家医院分娩量及分娩镇痛情况[n（%）]

表3 2019年7—12月济南市24家医院分娩量及分娩镇痛情况[n（%）]

2.4 分娩镇痛的实施方法

8家医院（占40.00%）使用电子脉冲泵给药，12家医院（占60.00%）是机械泵患者自控给药。19家医院麻醉医师实施镇痛操作观察半小时后交由助产士观察，1家医院麻醉医师常驻产房持续观察。实施低频神经电刺激镇痛分娩的4家医院由专门助产士专门操作，照护产妇。见表4。

2.5 分娩镇痛开始的时机与结束时间

16家医院于宫口开全后关闭镇痛泵，原因是产科医务人员认为分娩镇痛会影响产妇用力，造成第二产程延长；3家医院于胎儿娩出后关闭镇痛泵；1家医院于会阴缝合结束关闭镇痛泵，是为了在会阴缝合的过程中减轻产妇的疼痛。使用经皮神经电刺激镇痛分娩的4家医院均为活跃期开始镇痛，宫口开全后停止。见表4。

表4 24家医院镇痛方法、启动时机、关闭镇痛泵的时机

2.6 镇痛效果满意度

产妇镇痛效果采用视觉模拟评分（VAS）[1]疼痛评分（0分最为满意，10分为最不满意。0～2分为非常满意，3～4分为满意，5～10分为不满意）。椎管内镇痛效果满意度为95.00%，非药物镇痛效果满意度为82.00%。见表5。

表5 不同镇痛分娩方式镇痛效果满意度调查[n（%）]

2.7 椎管内分娩镇痛率低的原因

通过现场调查和问卷调查，我们了解到椎管内分娩镇痛率低的原因有以下几点：医院对分娩镇痛工作认识不到位；麻醉医师人手不足；产妇和家属的认识有误区，认为分娩镇痛对母亲和胎儿有不良影响；产房未配备镇痛分娩相关的设备；麻醉科、产科、助产三个专业不能做到不计得失、密切合作；助产人员少，不能满足实施分娩镇痛后专人严密观察的要求；无收费标准。

3 讨论

目前美国的分娩镇痛率达85.00%[2]，中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组对全国42家妇产专科医院开展分娩镇痛相关的调查[3]，镇痛率分别为：东北29.97%、华北17.97%、华东30.77%、华南11.65%、华中19.66%、西北1.02%、西南7.56%。为规范分娩镇痛相关诊疗行为，提升产妇分娩镇痛水平，国家卫健委于2018年下发了《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》（国卫办医函[2018]1009号）[4]。受济南市卫健委委托，2019年7—8月作为济南市分娩镇痛质控中心专家，对全市24家助产机构进行分娩镇痛工作进行现状调研和质控检查。通过调研发现，济南市各医院的分娩镇痛开展很不均衡。数据显示下半年分娩镇痛率有一定程度的提高。在调研督导后的2019年7—12月没有开展椎管内分娩镇痛的医院，非药物镇痛实施率也有大幅提升。说明调研督导对提高各医院对分娩镇痛的重视程度，开展和提高分娩镇痛率，起到积极推动作用。

椎管内镇痛是目前应用最为广泛的分娩镇痛方法，它效果确切，不影响新生儿结局、产妇清醒，不影响产妇泌乳和哺乳，特别是分娩过程中发生异常情况需紧急剖宫产时，通过留置的硬膜外导管可以快速实施麻醉，以缩短麻醉操作时间便于手术[5]。一项对石家庄妇产医院近2万例产妇的研究发现，开展分娩镇痛后，剖宫产率、会阴侧切率和新生儿入驻NICU率均有下降，患者满意度提高[6]。经皮神经电刺激是国内广泛采用的非药物镇痛方式，因其无创性、非药物性、不影响甚至缩短产程[7]，在一定程度上减轻分娩疼痛，对于麻醉医师不足的医院是一个不错的选择。

分娩镇痛既能降低因产妇怕疼引起的剖宫产率[8]，又能产生良好的经济效益。分娩镇痛技术及技术以外的很多客观因素，如传统观念、医疗体制、政策导向、医护人员短缺、产科医师和助产士不愿开展、无收费标准、科室利益等，是我国分娩镇痛率低的重要因素[9-10]。徐铭军等[3]将我国分娩镇痛率低的原因归纳为：孕产妇和家属对分娩镇痛的认知程度和受教育水平低、产科医师和助产士对分娩镇痛的认可和接受程度低、没有收费标准或收费过低、产科和麻醉科未加强协作配合、缺乏政策和领导支持等。本调查中发现除了上述原因外，医院对分娩镇痛工作认识不到位也是重要因素。

国内很多产科医师和助产士认为过早应用硬膜外镇痛可能会影响产程进展，增加剖宫产率，分娩镇痛开始的时机从宫口开大3 cm开始较为合适。随着对镇痛的要求的提高，开展全产程分娩镇痛已成为热点[11]。美国产科麻醉临床指南和中国分娩镇痛专家共识均不再以宫口大小作为分娩镇痛的开始时机[12-13]。本调查中有4家医院于产程潜伏期即开始分娩镇痛，在实践中验证了美国指南和国内专家共识提出的潜伏期开始分娩镇痛的可行性。邓恋等[14]认为影响剖宫产率决定性因素是产科医务人员。医务人员理念的更新对分娩镇痛的推广实施起重要作用。对实施分娩镇痛的产妇，助产士更需精心观察产程和宫口开大的情况，不能按以往的经验去判断，要尽快适应“安静”中的分娩[3]。因此，产科医护人员应不断学习，更新观念，科学剖析身边的病例，并采用鼓励产妇下床活动，采取正确的体位，根据宫缩情况及时加强宫缩等措施[15-16]，帮助产妇顺利分娩。

4 改进建议与实施策略

4.1 提高医护人员认识，加强孕产妇宣教

建议医院成立分娩镇痛领导小组和工作小组，明确小组职责与分工，制订绩效奖励政策。在孕妇学校开展分娩镇痛知识宣教，解除孕妇和家属对分娩镇痛的顾虑和担心。孕妇进入产房后由助产士或麻醉医师进一步进行分娩镇痛宣教，遵循知情选择的原则，让产妇选择适宜的镇痛方法。

4.2 根据分娩镇痛的需要配备相应的硬件及设施

调整产房布局，增加实施分娩镇痛的场地面积。配备分娩镇痛相关设备。

4.3 对产科、麻醉科医护人员进行相关政策、知识和技能培训

制订镇痛分娩工作流程、护理常规。在麻醉科、产科、助产三个专业间进行学科交叉培训。做到专业间知识的互相学习、融合，提高镇痛效果，减少并发症的发生，增加患者满意度。

4.4 规范、完善文书书写和质量控制

麻醉医师在实施麻醉镇痛前，对产妇进行充分评估和告知，让产妇和家属签署麻醉药品知情同意书，避免纠纷隐患。完善分娩镇痛记录。在分娩记录中，助产士除记录宫缩、产程和胎心等专科情况外，还要记录产妇的生命体征、血氧，评估产妇下肢肌力以及有无异常和麻醉并发症。麻醉医师也要进行麻醉相关记录。建立分娩镇痛登记本，完善登记项目，以根据分娩镇痛登记，进行质控分析，不断改进工作。

通过本次调研督导，各医院均认识到分娩镇痛工作的重要性，分娩镇痛工作有一定的规范和提升。我们认为，在国家提高妇女生殖健康服务水平，推广适宜助产技术，控制剖宫产率的大环境下[17]，卫生主管部门充分发挥管理职能，通过联系专家、建立组织、制订标准、指导检查、督导落实等方式，能够推动分娩镇痛工作的开展和实施，让社会和医学发展的红利惠及更多的孕产妇。