基于关联规则的门诊药房口服拆零药品的位置优化管理

洪卫兰 陈桂强 王 持 程小荣 刘锐锋▲

1.广东省中山市人民医院药学部，广东中山 528403；2.美商奥施 （北京）科技有限公司，北京 100010

国家食品药品监督管理局规定：医院药房在配方销售过程中，药品需要拆开包装出售，如已拆开的包装并不能完整反映药品的名称、规格、用法、用量和有效期等全部内容称之为拆零药品[1]。药品拆零可以减少药品的浪费，降低药费支出，方便患者用药等[2]。中山市人民医院（我院）是一家综合型三甲医院，日均门诊量7000左右。医院信息系统（hospital information system，简称HIS系统）每天会接收大量的杂乱无章的门诊处方数据，如何利用这些数据，从中得到一些规则，从而提高门诊药房的药品调配效率和准确度，值得思考。关联规则最早用于商场购物篮分析问题，可用于寻找事项之间的联系规律，是一种主要数据挖掘的方法[3]。目前我院门诊药房口服拆零药品位置的摆放主要是按药理系统来分，使用频率高的摆放近一点，频率低的摆放远一点，凭经验设定的摆放位置，并无任何数据支持，本研究是第一次运用关联规则的方法挖掘门诊药房口服拆零药品之间的关联度，优化拆零药品的摆放位置，以期提高拆零药品的调配效率和准确度。

1 资料与方法

1.1 一般资料

数据来源于我院HIS系统，提取六楼门诊药房6号窗2019年11月1日至11月30日的处方数据，对其进行分析，包括患者ID，药品的编码，药品的名称、规格和数量。出于保护患者隐私，不提取患者的名字及年龄，只提取患者ID号。

1.2 方法

关联规则是一种无人监督的机器学习方法，可以用来发现规则，特别适用于中医药的挖掘。Apriori算法[4]是关联规则挖掘领域最经典的广度优先算法，也是目前挖掘布尔关联规则频繁项集最具影响力的算法，其运算的核心是基于两级频率集思想的递归方法。在分类方面，该关联规则属于单维布尔关联规则。Apriori算法采用逐层搜索的迭代方法，没有复杂的理论推导。算法简单明了，相对容易实现。

首先手动清洗原始处方，剔除只有一种药物的处方，然后对处方数据进行预处理。将拆零药物的数据输入到Excel中，生成矩阵图。如果药物存在，取其值为“y”；如药物不存在，取其值为“n”，将建立的表作为数据库，然后使用IBM SPSS Modeler 18进行关联规则分析[4]。设置最低支持度为5%，最小置信度为5%，最大前项值为10，对拆零药物进行关联规则分析。

2 结果

2.1 处方信息及预处理

总共提取出23 363条处方，其中单个药物的处方为无效处方，予以剔除，共计剔除1564张处方。

2.2 药物频次分析

共有81种口服拆零药品进行分析，其中发药频次较高的前10种分别为泼尼松片、曲安西龙片、维生素C片、叶酸片、维生素B6片、地氯雷他定胶囊、甲硝唑片、酮替芬片、氟哌噻吨美利曲辛片和西咪替丁片，见表1。

表1 发药频次前32位的口服拆零药品

2.3 关联规则

根据设定的最小支持度和最小置信度，总共产生20条拆零药品的关联规则，见表2。拆零药品的关联规则网络图，见图1。

表2 拆零药品的关联规则

图1 拆零药品的关联规则网络图

2.4 关联规则的组合分析

根据关联规则的结果，得出6号窗拆零药品出现频数前30位的组合，见表3。

表3 拆零药品组合出现频数前30位的组合

2.5 依据关联规则优化摆放位置

根据上述的关联规则结果和组合分析，结合国家药品规定的储存陈列规范,药品名称、包装、形状易混淆的拆零药品不能相邻摆放，冷藏药品应置于冷藏室，特殊管制的精神麻醉药品应专柜保存，并参考拆零药品的大小、颜色等，经过药房管理专家的认可后，对我院门诊药房6号窗口的21种拆零药品的摆放位置做出如下调整。见图2。

图2 门诊药房6号窗口服拆零药品的位置调整

3 讨论

我院门诊药房六楼6号窗口主要接收HIS系统皮肤科、五官科、骨科、风湿免疫科、神经内科、口腔科、眼科的处方。基于6号窗口的处方数据，笔者已挖掘出其盒装药品的关联规则[5]，并利用此规则进行药房布局的优化，本文是延续之前的工作，继续挖掘处方数据中拆零药品的关联规则。

3.1 特殊药品

在本次关联规则中，阿普唑仑片、氯硝西泮片、奥沙西泮片、唑吡坦片等二类精神药品虽然也可以拆零使用，但是根据《第二类精神药品管理制度》，第二类精神药品应专柜储存，并建立专用账册，故此，本文的数据中并未纳入6号窗拆零的口服第二类精神药品。

3.2 甲氨蝶呤片与叶酸片

2018年发布的类风湿关节炎（RA）诊疗指南中，明确指出，RA诊断一经确定，应尽早开始治疗，首选推荐甲氨蝶呤单用（1A级证据）。一般来说，大多数类风湿性关节炎患者可以单独使用甲氨蝶呤或与其他改善疾病的抗风湿药物联合使用达到治疗目标。在安全性方面，基于中国人群的研究表明，小剂量甲氨蝶呤片（≤10 mg/周）不良反应轻微，长期耐受性良好。系统综述显示，在甲氨蝶呤治疗期间补充叶酸（每周5 mg）可以减少不良反应，如胃肠道不适和肝功能损害[6]。因此，在风湿类拆零药品中，甲氨蝶呤片与叶酸是出现频率最高、关联规则较大的组合，应就近放置。

3.3 泼尼松片

从表1和表2可以看出，风湿科处方分配在6号窗口，泼尼松等糖皮质激素的使用频率和相关性较高。糖皮质激素具有强大的抗炎和免疫抑制作用，1948年首次用于类风湿性关节炎的治疗。系统综述显示，在中、高度活性RA患者中，常规抗风湿药物联合低剂量（强的松10 mg/d或其他等效药物）糖皮质激素可迅速控制症状[6]。在2020年新发布的《中国系统性红斑狼疮（SLE）诊疗指南》中，推荐激素作为治疗SLE的基础药物，在SLE的治疗中起着至关重要的作用。激素是SLE诱导缓解最常用的药物，在国内外指南中均有推荐。激素治疗应根据疾病活动、受影响器官和严重程度进行个体化，应使用疾病控制所需的最低剂量（1B级证据）[7]。多项研究表明，泼尼松联合甲氨蝶呤或来氟米特治疗类风湿性关节炎比单用甲氨蝶呤或来氟米特更有效[8-9]。

3.4 抗组胺药

2014年《中国荨麻疹诊疗指南》[10]推荐第二代低镇静或非镇静抗组胺药作为荨麻疹一线治疗的首选，经有效治疗后可逐步减少剂量。二线治疗可选择与第一代抗组胺药联合用药。如果常规剂量服用1～2周后仍不能有效控制症状，可联合使用，睡前服用可减少不良反应。也可与第二代抗组胺药合用，结构相同的药物(如氯雷他定与地氯雷他定合用)可提高抗炎效果。因此，在治疗皮肤性荨麻疹时，第一代抗组胺酮替芬常与第二代抗组胺地氯雷他定联合使用。从本文的关联规则网络图(图1）和关联规则组合分析（表3）可以看出，酮替芬片+地氯雷他定胶囊和赛庚啶片+地氯雷他定胶囊使用频率高，相关性高。

《变应性鼻炎及其对哮喘的影响（ARIA）指南》（2010版）[11]指出，H1抗组胺药物一直被认为是治疗变应性鼻炎（AR）的常用药物，并且强力推荐无嗜睡作用且不与肝脏CYP450系统发生反应的新一代H1抗组胺药用于AR。地氯雷他定是氯雷他定的活性代谢物，吸收良好，半衰期长，副作用小，食物对其吸收无影响，地氯雷他定对CYP3A4、CYP2D6等酶无抑制作用，也不是P-糖蛋白（P-gP）的底物或抑制剂。地氯雷他定起效时间＜30 min，比现有的抗组胺药见效快。地氯雷他定无中枢神经抑制作用，对乙醇也无强化作用，也未发现抗胆碱作用，与氯雷他定等第二代抗组胺药物相比，地氯雷他定不能穿过血脑屏障，没有中枢镇静作用，与除中枢神经系统外的大多数组织中的H1受体有很强的亲和力。因此，地氯雷他定在皮肤科和耳鼻喉科出现的频率和相关性较高。

3.5 抗组胺药和曲安西龙片

在慢性湿疹的指南[12]中推荐慢性湿疹的系统治疗可根据患者情况选择适当抗组胺药止痒抗炎，病因明确、短期可以祛除病因（接触因素、药物因素引起或自身敏感性皮炎等）的患者也可加用糖皮质激素 ；对于严重水肿、泛发性皮疹、红皮病等为迅速控制症状也可以短期联合应用，但必须慎重，以免发生全身不良反应及病情反跳。赛庚啶、酮替芬、地氯雷他定均与曲安西龙有较高的关联度，药物组合：地氯雷他定胶囊+曲安西龙片、赛庚啶片+曲安西龙片、酮替芬片+曲安西龙片、酮替芬片+地氯雷他定胶囊+曲安西龙片出现频次较多，在皮肤科的使用频次和关联度较高。

3.6 洛索洛芬钠片和甲硝唑片

甲硝唑是一种硝基咪唑类抗生素，其结构上的硝基，在无氧环境中被厌氧菌还原成具有细胞毒的活性产物，抑制了敏感菌的DNA合成，使细菌死亡而显示抗厌氧菌作用，但不会影响口腔内细菌的平衡，不会引起双重感染，是目前临床治疗牙周病最有效的药物。甲硝唑疗效显著，可帮助患者减轻牙龈红肿，减少牙周袋，阻碍牙槽骨吸收。广泛应用于口腔科[13-14]。非甾体抗炎地诺前列酮药（NSAIDs）可抑制人体内环氧合酶（COX）活性，减少地诺前列酮的产生。在炎症过程中，膜磷脂在胞质磷脂酶A2的作用下释放花生四烯酸（AA），该酶被环氧合酶催化生成地诺前列酮和血栓烷A2。地诺前列酮是牙槽骨吸收最强有力的刺激因子，既可刺激破骨细胞引起破骨性骨吸收，破坏牙周组织；还可提高缓激肽和组胺水平，引起疼痛的感觉。非甾体抗炎药通过抑制地诺前列酮发挥镇痛作用，可用于缓解牙周治疗后患者的疼痛和不适[15]。非甾体抗炎药在牙周炎治疗中的镇痛作用已得到广泛认可。牙周机械治疗和外科治疗均可获得良好的镇痛效果。在我院口腔科，洛索洛芬钠片和甲硝唑片经常联合治疗牙周病，有高度的关联性。

3.7 位置优化

基于表1、2、3和图1的结果，将6号窗口服拆零药品的位置进行了相应的调整（图2）。将甲氨喋呤片+泼尼松+叶酸片放在最中间，调配药师最易取得的位置，甲氨喋呤片和叶酸片均是黄色片型，易混淆，故将另一个关联度高，频次大的白色的泼尼松片放在两者之间。地氯雷他定胶囊和曲安西龙片均是铝箔独立包装的，故将两者放在一起，赛庚啶片和酮替芬片也摆放在相近的位置。维生素B1、B6和维生素C片，维生素B2片和复合维生素片片型外观较相似，在位置上应予分开。洛索洛芬钠片、克林霉素分散片、环孢素软胶囊和甲泼尼龙片分别放在有铝箔独立包装的那一层。螺内酯片和呋塞米片由于片型的颜色和大小相近，不易区分，故予分开摆放。

总结，应用关联规则的分析方法，可以得出我院6号窗口服拆零药品之间的关联规则和他们的组合以及发药频次，根据这些数据对其进行调整，得到药房管理专家的认可。应用关联规则方法可发现大量潜在的规则，利用这些规则可优化拆零药品的摆放，将有助提高调配效率，降低调配差错。

由于我院门诊人数较多，为避免患者过度聚集，分成了二楼药房、四楼药房、六楼自动化药房三个专科药房，本文只随机提取了6号窗口1个月内口服拆零药品的数据，数据来源不够全面，希望将来能对全院的口服拆零药品进行分析，得到更全面的关联规则。