超声引导腹股沟上髂筋膜阻滞联合喉罩全身麻醉对老年患者全髋关节置换术后早期恢复质量的影响

叶 炜 陈金红▲ 肖计文 孙美娟 姚盛来

1.江苏省淮安市淮阴人民医院 江苏省淮安市第五人民医院麻醉科，江苏淮安 223300；2.江苏省淮安市淮阴医院麻醉科，江苏淮安 223300

随着社会和经济的发展，人口老龄化逐年加剧，老年患者发生髋部骨折的比例也逐渐增加[1]。因为老年患者常合并心血管系统、呼吸系统、神经内分泌系统等疾病，并且髋部骨折手术术前术后疼痛较为剧烈，如管理不善可能会导致严重的不良事件发生，影响患者术后的恢复质量。多项研究表明，超声引导髂筋膜间隙阻滞可以改善术前的疼痛[2-3]，以及提供良好的术后镇痛[4]。但髂筋膜间隙阻滞联合喉罩全身麻醉用于老年患者髋部骨折手术对术后早期恢复质量的影响报道并不多见，本研究拟采用40项恢复质量评分量表（40-item quality of recovery score，QoR-40量表）评价超声引导腹股沟上髂筋膜间隙阻滞联合喉罩全身麻醉对老年患者行单侧后外侧入路全髋关节置换术后早期恢复质量的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经淮安市淮阴医院医学伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。选择江苏省淮安市淮阴医院2019年1月至2020年6月拟择期全身麻醉下行全髋关节置换手术患者50例，纳入标准：年龄60～90岁，美国麻醉医师协会（ASA）分级1～2级，拟行单侧后外侧入路全髋关节置换术。排除标准：局麻药过敏、术前发生谵妄、凝血功能异常、神经系统疾病、长期服用镇痛药物、患者拒绝或不能理解者。采用随机数字表法分为试验组（E组）和对照组（C组），每组各25例。E组平均年龄（70.76±7.44）岁，平均身高（162.20±7.12）cm，平均体重（62.80±6.58）kg，平均体重指数（body mass index，BMI）（23.85±1.83）kg/m2；C组 平 均 年 龄（70.60±8.42）岁，平均身高（160.52±6.09）cm，平均体 重（60.68±7.12）kg，平 均BMI（23.48±1.65）kg/m2；两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 超声引导腹股沟上髂筋膜阻滞方法

根据Bullock等[5]介绍的“山坡征”方法行超声引导下腹股沟上髂筋膜阻滞。患者平卧，患侧脐平面至大腿中段消毒铺巾。选择7.5 MHz高频超声探头（日本东芝公司，TOSHIBA Xario Prime Ultrasound），无菌保护套保护超声探头及导线。将超声探头水平置于腹股沟韧带下方，扫描股动脉、股神经以及髂筋膜，向外寻找缝匠肌，将缝匠肌影像置于屏幕中央，然后向头侧扫描，待缝匠肌消失，然后将探头逆时针旋转，探头标记点指向肚脐，可以观察到髂嵴、髂肌、腹外斜肌或腹外斜肌腱膜、腹横肌、腹内斜肌以及髂肌表面的髂筋膜。平面外方法垂直于皮肤穿刺，超声监视下待针尖到达髂筋膜下方并回抽无血后注入生理盐水2 ml，确认针尖位置正确后缓慢注入0.3%罗哌卡因（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：190724CA）40 ml，可见髂筋膜下方药液扩散。

1.3 麻醉方法

E组患者在超声引导腹股沟上髂筋膜间隙阻滞后依次缓慢静脉注射舒芬太尼（宜昌人福药业，批号：91A10061）0.2 μg/kg、丙泊酚（西安力邦制药有限公司，批号：22011212）1.5 mg/kg、罗库溴铵（华北制药股份有限公司，批号：146200901）0.6 mg/kg，诱导后置入合适型号的igel喉罩，Datex-Ohmeda Aspire 7100麻醉机行间歇正压通气：潮气量8 ml/kg、呼吸频率12次/min、吸呼比1∶2；术中吸入七氟醚（上海恒瑞医药有限公司，批号：20112931），维持呼气末麻醉气体浓度0.9～1.0 MAC；微量泵泵注右美托咪定（扬子江药业，批号：19081431）0.2～0.5 μg/（kg·h），术中根据需要间断静脉注射舒芬太尼0.1 μg/kg、罗库溴铵0.3 mg/kg；术中维持心率（heart rate，HR）、有创动脉血压（invasive blood pressure，IBP）在基础水平±20%，HR＜50次/min给予阿托品、IBP＜90/60 mmHg给予去氧肾上腺素或间羟胺。关闭体腔前停止泵注右美托咪定，主要手术步骤完成后如患者恢复自主呼吸且通气量足够则停止正压通气，手术结束时停止吸入七氟醚，待自主呼吸恢复满意（潮气量＞300 ml、EtCO2＜45 mmHg）后拔除喉罩送往麻醉后苏醒室观察。C组直接行全身麻醉，麻醉方法同E组，不做其他操作。

1.4 观察指标及评价标准

1.4.1 主要观察指标 记录术前1天（T0）、术后第1天（T1）、术后第2天（T2）三个时段QoR-40评分及其子指标情绪状态、身体舒适度、心理支持、自理能力、疼痛感受等评分。40项恢复质量评分量表（40-item quality of recovery score，QoR-40量表）是一种广泛验证测量复苏质量的评价体系，采用访问问卷的形式[6]，包括情绪状态（emotional state，9项问答）、身体舒适度（physical comfort，12项问答）、心理支持（psychological support，7项问答）、自理能力（physical independence，5项问答）、疼痛感受（pain，7项问答）五个方面，共40项问题，每项1～5分，总分200分，分数越高代表恢复质量越好[7]。

1.4.2 次要观察指标 记录手术时长（min）、机械通气时长（min）、术中舒芬太尼消耗量（μg）以及术后住院天数（d）。

1.5 统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析。计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者主要观察指标比较

两组患者术前QoR-40量表总评分及五个子项目评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与手术前相比，术后第1天E组身体舒适度疼痛状态评分、QoR-40总分明显升高（P＜0.05）；与术前相比，术后第2天E组身体舒适评分、疼痛状态评分、QoR-40总分明显升高（P＜0.05）。术后第1天，E组身体舒适评分、疼痛状态评分明显高于C组（P＜0.05）；术后第2天，E组疼痛状态评分、QoR-40总分明显高于C组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者主要观察指标比较（x ± s，分）

2.2 两组患者次要观察指标比较

两组患者手术时长、术后住院时长比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与C组相比，E组术中舒芬太尼用量以及机械通气时长明显减少（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者次要观察指标比较（x ± s）

3 讨论

目前，我国已进入老龄化社会，因为身体协调性下降、骨质疏松等原因，老年人骨折发生率较高，且65岁以上老年人髋部骨折占全身骨折比例高达23.79%[8]。因为医疗条件与技术的改善，老年髋部骨折需要手术治疗的病例也逐年增加。老年患者髋部骨折如处理不当，可能会导致严重的并发症，带来较重的经济与社会负担。2017版中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见指出，建议无禁忌时优先考虑椎管内麻醉，但部分患者围术期需要联合使用抗凝药物和抗血小板药物，应禁忌使用椎管内麻醉或腰骶丛神经阻滞，可以选择喉罩或气管插管全身麻醉[9]。另外由于老年患者存在椎管内穿刺困难、难以耐受长时间的特殊体位，选择全身麻醉的比例仍较高[10]。椎管内麻醉和全身麻醉用于老年患者髋部骨折手术孰优孰劣暂无定论，澳大利亚国家卫生和医学研究委员会（National Health and Medical Research Council，NHMRC）指南指出，应避免使用全身麻醉，以减少术后谵妄发生率[11]。王仿等[10]研究提示，单次髂筋膜阻滞复合全身麻醉可以明显降低术中全身麻醉药物用量，减轻促炎因子表达，减少术后疼痛和认知功能障碍的发生。因为老年患者合并疾病多，围术期的合理处理对术后早期康复以及远期预后有较大影响；有研究显示，全身麻醉和关节置换是老年患者髋部骨折术后发生谵妄的危险因素[12]。谵妄是一种老年患者术后早期发生的急性意识错乱状态，严重者可影响患者术后康复、降低生活质量甚至增加病死率。

QoR-40量表是目前临床用来评估患者麻醉、手术后早期恢复质量的评分量表，主要从情感状态（emotional state）、身体舒适度（physical comfort）、心理支持（psychological support）、自理能力（physical independence）、疼痛感受（pain）五个方面评估恢复质量，共40项问题，每项1～5分，总分200分，分数越高代表恢复质量越好。在评价临床干预对术后早期恢复质量的影响中有较好的有效性和可靠性[13]。

髂筋膜间隙是髂筋膜和髂腰肌外膜之间的潜在间隙[14]，里面走行有股神经和股外侧皮神经，髂筋膜间隙上口与椎旁间隙相连，足量的局部麻醉药注射到髂筋膜间隙可以阻滞股神经、股外侧皮神经、闭孔神经等。Kris等[15]研究证实腹股沟上髂筋膜间隙阻滞较经典的腹股沟下髂筋膜间隙阻滞能更完善阻滞股神经、股外侧皮神经及闭孔神经。髋关节的神经支配较为复杂，主要由闭孔神经、股神经和坐骨神经支配，而后外侧入路髋关节置换术切口部位皮肤神经支配部分有股外侧皮神经参与。

本研究中，与术前相比，术后第1天E组身体舒适度、疼痛状态评分、QoR-40总分明显升高（P＜0.05）；术后第2天E组身体舒适度评分、疼痛状态评分、QoR-40总分明显升高（P＜0.05）；术后第1天，E组身体舒适度评分、疼痛状态评分明显高于C组（P＜0.05）；术后第2天，E组疼痛状态评分、QoR-40总分明显高于C组（P＜0.05）；E组术中舒芬太尼用量明显减少（P＜0.05）。在各项评分标准中疼痛感受评分、身体舒适度评分、QoR-40总分较C组升高，而其他指标术前术后差异无统计学意义，说明超声引导腹股沟上髂筋膜阻滞在减少术中舒芬太尼用量同时，可以提供良好的术中术后镇痛，避免因镇痛不全引起心血管系统、呼吸系统、神经系统等并发症，提高术后早期恢复质量。机械通气是支持呼吸功能的重要措施，但与生理性呼吸功能不完全相同，在治疗的同时也会引起不同程度的肺损伤[16]，进而影响术后的康复。冯亚笛等[17]研究指出，随着机械通气时间的延长，神经外科重症患者谵妄的发生率增加。本研究中，E组患者术中机械通气时间明显少于C组，原因可能和术中使用舒芬太尼用量较少以及因为镇痛效果良好仅需少量的七氟醚和肌松剂即可维持麻醉深度有关。

综上所述，和单独全身麻醉相比较，超声引导腹股沟上髂筋膜阻滞联合喉罩全身麻醉可以提高老年患者行全髋关节置换术后QoR-40评分，减少术中舒芬太尼用量，缩短术中机械通气时长，有利于改善术后早期恢复质量。但本研究中并未统计两组患者术后呼吸系统并发症，并不能说明机械通气时长是否与术后早期恢复质量有关，尚需较大样本的随机对照研究以证实。