钝性分离在儿童B超引导结合改良塞丁格PICC置管中的应用

范菊红 谢 珺 宋 娜 吴菲菲

1.南京医科大学附属无锡儿童医院 无锡市儿童医院血液科，江苏无锡 214000；2.南京医科大学附属无锡儿童医院 无锡市儿童医院护理部，江苏无锡 214000

B超引导结合改良塞丁格技术（modified seldinger technique，MST）行经外周静脉穿刺中心静脉导管（peripherauy inserted central catheter，PICC）具有选择合适留置部位、合适血管通道、合适穿刺方法等优势，可提高护士对上臂血管的评估能力，使其在直视下穿刺，利于提高PICC置管成功率，减少静脉血栓等并发症的发生[1-2]。但在PICC置管过程中需应用手术刀扩皮，可对皮肤真皮层造成破坏，损伤淋巴管、血管、神经等，导致穿刺点渗血或渗液[3]。钝性分离为一种外科手术操作技术，指应用手术刀柄、止血钳等器械分离原本完整的软组织，避免应用刀与剪刀[4]。PICC置管中应用钝性分离可避免应用手术刀扩皮，通过扩张器扩张穿刺点，再将扩张器与外鞘组合送入血管内。有研究显示[5]，B超引导下结合MST行PICC置管时应用钝性分离法，可有效减少出血量及穿刺点渗液。本研究将钝性分离用于儿童B超引导结合MST行PICC置管中，旨在评价其应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月1日至2020年12月30日南京医科大学附属无锡儿童医院PICC置管患儿60例，根据不同扩皮方式分为观察组及对照组，每组各30例。观察组男17例，女13例，年龄2～14岁，平均（8.05±1.37）岁，置管部位：左上肢16例，右上肢14例，穿刺血管：贵要静脉13例，正中静脉9例，头静脉8例。对照组男18例，女12例，年龄3～13岁，平均（8.01±1.32）岁，置管部位：左上肢17例，右上肢13例，穿刺血管：贵要静脉12例，正中静脉10例，头静脉8例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：均符合PICC置管适应证[6]；均为首次PICC置管；家属均知情并签订同意书；研究经医院医学伦理委员会批准。排除标准：合并局部皮肤感染、穿刺部位皮损者；合并其他系统严重疾病者；过敏体质、变态反应体质者；精神、意识等功能障碍者；置管前1周服用抗凝药物者；有PICC置管禁忌证者；置管依从性较差者。

1.2 方法

两组均行B超引导结合MST技术PICC置管，均采用美国巴德单腔三向瓣膜PICC，协助患儿取合适体位，教会其术中配合技巧。使患儿术侧手臂外展90°，扎止血带，于超声探头涂抹耦合剂，对双侧上臂进行查看，并选择合适的血管。通过超声评估选择穿刺静脉及部位后松止血带，对置管长度进行测量。抬高患儿置管侧手臂，以穿刺点为中心行环形消毒，助手无菌投递PICC套件、肝素帽、无针接头等，抽吸2%利多卡因（黑龙江哈尔滨医大药业有限公司，国药准字H20013390，规格5 ml∶50 mg）及生理盐水备用。按照无菌原则将三向瓣膜PICC穿刺套件打开，对管腔进行预冲，并用生理盐水浸润导管。

观察组行钝性分离送鞘技术，扎止血带，将导针架及穿刺针安装好，将超声置于目标血管行穿刺，穿刺成功后分离探头，降低穿刺针角度，将导丝置入，在体外保留10～15 cm，送止血带，将穿刺针退出。应用2%利多卡因0.2～0.4 ml在预穿处行局部浸润麻醉，不应用手术刀扩皮，分离导管鞘内外鞘，将穿刺针外套管与钢针分离，随后组装外套管与导管鞘内鞘，并穿过导丝，将穿刺点下方皮肤绷紧，沿导丝平行方向边扭转边递送该组件进入血管内。送鞘成功后撤出导丝及内鞘，将导管置入预定长度，并校对插管长度，外露导管保留约5 cm，抽回血后用20 ml生理盐水脉冲式冲管、封管，连接肝素帽，应用无菌纱布压迫止血，外贴透明敷料固定导管，行弹力绷带包扎，24 h后取下绷带。

对照组行传统手术刀扩皮送鞘技术，前面操作与观察组一致，行局部麻醉后，按预定长度修剪导管，应用扩皮刀沿导丝上方行纵行切开皮肤3 mm，注意不要切到导丝，沿导丝边推边扭转，送入插管鞘及扩张器，随后退出扩皮器及导丝，将导管融入血管至预定长度，应用无菌纱布压迫止血，外贴透明敷料固定导管，行弹力绷带包扎，24 h后取下绷带。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组即刻出血量、置管后24 h PICC穿刺处出血量情况，出血量判断[7]：扩皮后2 cm×2 cm的16层无菌纱布置于穿刺点上方压迫止血，浸湿面积＜50%为少量出血，≥50%或＜1张纱布为中量出血，≥1块纱布为大量出血。记录两组置管后1、2、4、7 d渗液发生情况，渗液定义[8]：置管后穿刺处有黄色或无色液体渗出。记录两组一次性送鞘成功率（指一次性将导管送入血管视为成功，若需再次扩皮则为不成功）、总送鞘时间、一周内维护次数。

1.4 统计学处理

应用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验及秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者出血情况比较

观察组即刻出血量、置管24 h出血量与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者出血情况比较[n（%）]

2.2 两组患者置管后渗液发生情况比较

观察组置管后1、2、4、7 d渗液发生率分别为3.33%、3.33%、0.00%、0.00%，明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者置管后渗液发生情况比较[n（%）]

2.3 两组患者一次性送鞘成功率、总送鞘时间、一周内维护次数比较

观察组一次性送鞘成功率为93.33%，明显高于对照组的70.00%，观察组总送鞘时间、一周内维护次数均较对照组少，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者一次性送鞘成功率、总送鞘时间、一周内维护次数比较

3 讨论

人体皮肤分为表皮层、皮下层及真皮层，真皮层及皮下组织血管较为丰富，且相邻血管网间有垂直交通支相连。在PICC置管过程中，传统扩皮主要应用刀片切开皮肤表皮、真皮层及皮下组织，可切断较多弹力纤维层，损伤组织及毛细血管，置管后可出现穿刺点渗血、伤口不易愈合等现象[9]。若患者皮肤组织较为疏松，置管后更易出现扩皮范围大、渗血多等情况。穿刺点出现渗血、渗液后可增加感染风险，且需频繁更换敷料，可给患儿带来不适与不便，容易引发医患纠纷[10]。

钝性分离法不需使用扩皮刀，可直接对穿刺点进行扩张，不会对淋巴管造成损伤，可降低穿刺点渗液发生风险[11]。钝性分离法沿着皮纹方向将组件送入表皮、真皮层，不会造成切割性损伤，与传统手术刀扩皮相比不依赖术者经验与技术，其扩皮范围、深度相对固定，可减少穿刺点皮肤的损伤，进而降低渗血、渗液发生风险[12]。但考虑操作部位的局限性，钝性分离法也存在着损伤毛细血管的可能。本研究结果显示，观察组即刻出血量、置管24 h出血量与对照组差异有统计学意义，提示钝性分离法用于B超结合MST技术PICC置管中可减少穿刺点出血量。李洪霞等[13]研究结果显示，干预组渗液发生率为7.5%，明显低于对照组的17.50%，本研究结果显示，观察组置管后1周内渗液发生率分别为3.33%、3.33%、0.00%、0.00%，均低于对照组，与李洪霞等[13]研究结果基本一致，提示钝性分离法还可减少穿刺点局部渗液。分析原因可能为钝性分离将插管鞘内鞘及盲穿针外套管进行组装，可避免扩皮刀切割带来的局部损伤，进而减少局部渗血、渗液发生[14]。观察组一次性送鞘成功率明显较对照组高，总送鞘时间较对照组短，分析原因可能为钝性分离外鞘管壁较薄，与扩张器贴合度较高，鞘前端与鞘身过渡约2 mm，在推进过程中可降低皮肤阻力，进而提高送鞘成功率，进而缩短送鞘时间[15]。观察组一周内维护次数较对照组少，分析原因可能为由于渗血、渗液减少，护士工作量减少，使得维护次数减少[16]。由于本研究选取样本量较少，结果可能存在一定偏差，今后还需进行大样本流行病学调查以提高结论可靠性。

综上所述，钝性分离在儿童B超引导结合MST行PICC置管中应用价值较高，可减少置管出血量及渗液，还可提高一次性送鞘成功率，缩短送鞘时间、减少维护次数，值得应用。