瘢痕子宫女性再次剖宫产产后出血的相关因素分析

陈昕华 吴 萍 刘 延 冯炜炜

上海交通大学医学院附属瑞金医院妇产科，上海 200025

产后出血是分娩期常见、且严重的并发症，是目前我国孕产妇死亡的首位原因，国内外报道全球范围内产后出血发生率为4%～6%[1]。产后出血的预防与有效治疗作为衡量现代孕产妇管理的重要指标，也日益受到重视。随着我国二孩政策的开放，瘢痕子宫女性再妊娠比例明显增高，胎盘植性疾病发生率上升，产时、产后出血风险增加[2-3]。目前大量研究聚焦于探讨瘢痕子宫再妊娠阴道试产的可行性及相关风险，对于再次剖宫产的风险研究相对较少。本研究以瘢痕子宫女性作为研究对象，回顾分析2012年1月1日至2019年6月30日瘢痕子宫女性再妊娠并剖宫产终止妊娠产后出血发生的相关因素，通过建立logistic回归模型分析瘢痕子宫剖宫产分娩产后出血的高危因素，以期为临床产后出血的预测与预防提供有效数据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在瑞金医院电子病历系统对2012年1月1日至2019年6月30日产科病房住院患者进行筛选，瘢痕子宫组（A组）纳入标准为：①诊断为“瘢痕子宫相关”；②手术外伤史含“剖宫产”字段；③孕龄＞26周；④本次分娩方式为“剖宫产”；⑤有单胎活产，即新生儿信息；⑥有产后出血相关数值记录。排除标准：双胎及多胎妊娠、妊娠期高血压疾病，妊娠合并血液系统疾病，妊娠合并心肺功能不全相关疾病，子宫畸形，妊娠合并风湿免疫系统疾病，肝肾功能衰竭患者等。共纳入瘢痕子宫组患者1289例。非瘢痕子宫组（B组），纳入标准符合③～⑥，排除标准同瘢痕子宫组，共筛选非瘢痕子宫组患者2666例。将A组分为产后出血组（A1组），即符合产后出血标准+忽略性产后出血标准，和非产后出血对照组（A2组）。

收集两组产妇年龄、分娩孕龄、出生1 min将瘢新生儿Apgar评分、既往流产次数、根据产前超声描述情况[胎盘前置、胎盘前壁下段、胎盘低置、胎盘正常位置（含宫底、宫体）]的例数，剖宫产时诊断胎盘粘连和胎盘植入、产时胎盘剥离情况及卡前列素氨丁三醇注射液（欣母沛）使用情况，以及有无产后清宫、产后出血情况。瘢痕子宫组还收集既往剖宫产（CS）次数和CS间隔年限。

1.2 产后出血诊断标准

所有患者产前均常规进行血常规检查。剖宫产产时出血量根据纱布浸湿面积及负压吸引容量估算。产后根据尿垫浸湿面积计算出血量。所有产妇剖宫产后第1天进行血常规检查。所有血液标本均送至瑞金医院临床检验中心检测，符合国际ISO 15189标准。产后出血标准：符合《妇产科学》第9版中的标准，胎儿分娩后24 h内，剖宫产者≥1000 ml。

忽略性产后出血标准：产后血红蛋白（HGB）下降≥25 g/L，且红细胞比容（HCT）下降≥20%。

产后出血组纳入标准：符合产后出血≥1000 ml，及产后HGB下降≥25 g/L，且HCT下降≥20%者。

1.3 统计学方法

使用SPSS 22.0对收集的数据进行统计分析。变量的比较根据数据特点使用U检验、χ2检验，使用logistic回归分析产后出血的高危因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇产后出血发生率和相关因素比较

2.1.1 基础数据比较 A组产妇分娩年龄较大，而分娩孕龄较小（P＜0.001）；两组新生儿出生体重、Agpar评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组产妇基础数据比较

2.1.2 产后出血发生率比较 A组产后出血发生率显著高于B组（1.09%vs.0.23%，P＜0.001）。但若将忽略性产后出血并入产后出血组，则A组产后出血发生率反而低于B组（4.37%vs.6.12%，P=0.026），差异均有统计学意义，见表2。

2.1.3 产后出血相关因素 A组既往流产次数显著高于B组（P＜0.001），术前超声胎盘前置、胎盘前壁下段比例高于B组（P＜0.05）；而胎盘低置则在两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。胎盘植入发生率A组显著高于B组（1.55%vs. 0.11%，P＜0.001），见表2。

表2 两组产妇临床资料比较[n（%）]

2.2 瘢痕子宫再次剖宫产产后出血的风险因素研究

2.2.1 基础数据比较 产后出血组产妇分娩年龄略大，新生儿1 min Apgar评分较低（P＜0.05）。而分娩孕周、新生儿出生体重差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 A1组A2组基础数据比较

2.2.2 产后出血影响因素分析 A1组既往流产≥1次比例显著高于A2组（P＜0.05），其中A1组流产次数≥3次的比例占20%，远高于A2组，差异有统计学意义（P＜0.001）；A1组既往剖宫产≥2次的比例高于A2组（P＜0.05），而剖宫产间隔年限则两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

术前超声评估显示A1组提示胎盘前壁下段、胎盘低置以及胎盘前置的比例均显著高于A2组；术中发现胎盘植入、应用欣母沛、产后清宫比例，A1组也显著高于A2组，差异均有显著统计学意义，见表4。

表4 产后A1组与A2组临床资料比较[n（%）]

2.3 建立产后出血预测logistic模型结果

logistic模型分析显示AUC为0.766，认为该模型预测具有一定准确性。在logistic模型特征重要性中，既往流产次数、既往剖宫产次数、胎盘植入、胎盘位置，尤其是正常胎盘位置对产后出血发生的贡献比较大，可认为具有重要的相关性，见表5、图1。

表5 logistic模型指标

图1 logistic模型特征重要性

3 讨论

产后出血的四大原因是子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍，四大原因可以合存，也可互为因果。大量临床研究、指南均指出既往产后出血病史、多产、瘢痕子宫、多胎妊娠、巨大儿、前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入、子痫前期、合并全身凝血功能异常相关疾病等是产后出血的危险因素[4-7]。

本研究结果显示，瘢痕子宫组患者年龄显著大于初产者，符合正常人群年龄分布；既往流产次数瘢痕子宫组较多，也符合既往计划生育大形势；而分娩孕龄则瘢痕子宫组较早，认为可能与为了避免不可预测的提前临产而作的医疗选择有关。瘢痕子宫再妊娠者，其胎盘前置和胎盘植入发生率显著高于非瘢痕子宫组。

在统计瘢痕子宫组和非瘢痕子宫组产后出血发生率时，本研究发现一个截然相反的结果：即以病历记录中产后出血量≥1000 ml为标准，瘢痕子宫组显著高于非瘢痕子宫组（1.09%vs.0.23%，P＜0.001），这与课题设计预想一致；但对比产前与产后1 d的血常规仍发现不少病例出现血红蛋白及红细胞比容显著下降。本研究将产后血红蛋白（HGB）下降≥25 g/L，且红细胞比容（HCT）下降≥20%作为忽略性产后出血病例也纳入研究，发现瘢痕子宫组产后出血发生率反而低于非瘢痕子宫组（4.37%vs.6.12%，P＜0.05）。认为发生上述相反结果的理由如下：①反映了临床对于产后失血量的严重估计不足，临床通常采用的称重法、容积法或面积法等，仍可能低估了30%～50%的出血量[8-9]。有学者曾推荐通过产后血红蛋白每下降10 g/L估计失血量400～500 ml进行追溯[10-11]，但这几种方法各有利弊，需要临床综合判断；②瘢痕子宫是产后出血的高危因素之一，临床往往比较重视这一部分人群再次剖宫产产后观察，干预往往也比较早[12]，从本研究看产时使用欣母沛的比例在瘢痕子宫组显著高于非瘢痕子宫组，与既往文献报道一致[13]。部分初次剖宫产孕妇在剖宫产术中出血并不多，但产后未准确记录产后出血量，忽视缓慢的、非大量的出血反而导致产后HGB及HCT的显著下降。因此认为从产后出血的预防角度，应把所有剖宫产孕妇均作为产后出血高危人群进行预防，无论是否瘢痕子宫。

本研究还发现孕妇高龄、既往多次流产或剖宫产史、胎盘前置或低置、胎盘植入等均提示是瘢痕子宫孕妇再次剖宫产产后出血的高危因素，这一结果与大多数文献报道相一致[14-15]。通过建立logistic回归模型，发现既往流产次数、胎盘正常位置、胎盘植入、既往剖宫产次数是影响产后出血的前四大因素，其中胎盘正常位置为保护性因素。因此认为瘢痕子宫患者再次剖宫产术前需充分评估胎盘位置，并做出相应的临床防治预案。有研究表明对于凶险性前置胎盘，需要由有经验的超声医师进行胎盘的准确超声评估，并根据超声评分选择不同的手术、麻醉、输血预案[16]。在本研究中共有胎盘植入19例，发生率1.51%，其中15例为瘢痕子宫合并前置胎盘，术前通过超声确诊并于术前放置双侧髂内动脉球囊后即刻行剖宫产，产后出血发生6例（31.58%），难治性产后出血2例，最终行子宫切除。Mehrabadi等[17]曾报道胎盘植入发生率约为14.4‰，而胎盘植入合并产后出血发生率约为7.2‰，与本研究基本一致。Allam等[18]报道剖宫产时紧急子宫切除率约为2.24‰，其中最直接的原因是胎盘植入，约占子宫切除病例的39.6%，而本研究中子宫切除共3例，发生率为2.38‰，除了2例胎盘植入外，还有1例为产后宫缩乏力、后腹膜血肿继发DIC。

本研究存在一定局限性，如既往研究表明剖宫产的麻醉方式与产后出血发生率具有相关性[19]，但因电子病历系统麻醉数据缺失不全，本研究未纳入统计及讨论。另一方面目前我院开展的阴道试产病例较少，经验不足，故本研究未将瘢痕子宫阴道分娩孕妇纳入。随着瘢痕子宫阴道试产评估及观察体系的逐步完善，以后可进一步做前瞻性队列研究，进一步分析瘢痕子宫女性再妊娠两种分娩方式的产后出血的相关因素，以便为产后出血防治工作提供临床数据。